香港基督教青年會 「B.I.M.青」計劃．Project “B.I.M. CHANGE” 參加者資料：參加者姓名(中)： _______________________(英)： _________________________________ 聯絡電話： _________________ 電郵： ___________________________________ 年齡 ： ____________ 性別： 男 / 女 付款方法： 現金 / 支票#郵寄或親身報名地址：九龍尖沙咀梳士巴利道41號港青會員服務部。查詢電話：2268 7717。 支票抬頭：香港基督教青年會 或 YMCA of Hong Kong⏹ 請選擇報名的活動 ☑：☐ Holy Hip Hop Class VIa- 課程編號：11EOA30101 – 費用：港幣250元Ref:(逢星期二：8月2日至9月27日（共8節）｜時間：1930-2045 ｜地點：三樓活動中心) 合共費用：_____________________________☐ YMCA 會員編號：_______________________參加者之健康狀況：在過往三年內曾否患有嚴重之疾病或曾否入院留醫？ 如有，請寫上疾病名稱或因何事入院留醫答：有 / 無 有否患有長期性之疾病 (如：糖尿病，心臟病，哮喘，癲癇症等)？ 如有，請寫上疾病名稱答：有 / 無 有否醫生之特別指示 答：有 / 無如遇緊急事情請知會姓名：________________________________ 與參加者關係：__________________________ 聯絡電話(日間)：_______________________ (晚間)：_________________________________9月13日不用上課

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