题目：全身麻醉期间严重并发症的防治 主讲人：黄刚红

参加人员：丁蒙 唐燕华 刘振明

呼吸道梗阻

呼吸道梗阻: 上呼吸道梗阻

下呼吸道梗阻

或 完全性梗阻

部分性梗阻

舌后坠

镇静药、镇痛药、全麻药及肌松药→下颌骨及舌肌松驰

→舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性:鼾声

完全性: 只有呼吸动作,

无气体交换,SpO2 ↓

处理:头后仰,托下颌,置通气道.

分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道

▲对气道有刺激性的麻醉药→分泌物↑

（术前给足量抗胆碱药）

▲支扩、湿肺等→大量脓痰、血液堵塞气道

（双腔插管，术中吸引）

▲鼻咽、口腔等手术→积血、敷料阻塞

（气管插管）

▲脱落的牙或义齿阻塞气道

（麻醉前拔除或取出）

反流与误吸

原因

应用吗啡类、全麻药、肌松药后→贲门括约肌松驰→胃内容物反流→下呼吸道严重阻塞→误吸死亡率50%～75%。

误吸胃液→突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2.

预防:

◆择期手术术前: 成人: 禁食、水8h.

＜6月： 4h禁奶及固体食物，2h禁清亮液体.

6月～36月： 6h禁奶及固体食物，3h禁清亮液体.

＞36月： 8h禁奶及固体食物，3h禁清亮液体.

◆备吸引器、鼻胃管减压.

◆饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管.

处理:

发生反流误吸时→头低位、转向一侧、吸引、支气管解痉药、

必要时支气管镜检

插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障

▲导管扭曲、受压、过深误入一侧支气管

▲过浅脱出，管腔被粘痰堵塞

▲螺纹管扭曲，呼吸活瓣启动失灵

气管受压

●颈部、纵隔肿块、血肿、炎性水肿→气管受压.

●气管软化→气管塌陷→窒息(必要时气管切开).

口咽部炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿

◆扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、喉癌、声带息肉、会厌囊肿→上呼吸道梗阻(部分性):呼吸困难，无法施行口腔插管。

◆过敏性喉头水肿→抗过敏治疗,加压给O2→SpO2仍无改善→气管造口

喉痉挛与支气管痉挛

常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎。

㈠喉痉挛:

声门闭合反射过度亢进

诱发原因:

◆低O2血症、高CO2血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部.

◆口咽通气道、喉镜、气管插管操作.

◆浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等.

处理:

轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解.

中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给O2.

重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺

吸O2或iv 肌松药→加压吸O2或气管插管。

预防:避免浅全麻下行气管插管或手术操作，

防缺O2与CO2蓄积。

支气管痉挛

诱发因素:

●气管插管、反流误吸、吸痰.

●手术刺激→反射性痉挛.

●硫喷妥钠、吗啡等→肥大细胞释放组胺→诱发痉挛.

临床表现:

呼气性呼吸困难、喘鸣音、 呼气期延长

费力、缓慢、HR↑或 心律失常 .

处理：

●轻度：手控呼吸即可改善.

●严重支气管痉挛：支气管扩张剂、激素.

●缺O2、CO2蓄积诱发者→IPPV

●浅全麻下手术刺激诱发者→加深麻醉及肌松药.

呼吸抑制

外周性呼吸抑制

★应用肌松药（常见原因）：

处理：新斯的明拮抗.

★大量排尿→血K+↓→呼吸肌麻痹：

处理；补K+.

★全麻复合高位硬麻：

处理：待阻滞作用消失.

呼吸抑制时的呼吸管理

有效人工通气→SpO2、PETCO2维持正常.

▲有自主呼吸者：辅助呼吸.

▲无呼吸者： 控制呼吸.

低血压与高血压

低血压及其防治

指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP≤80mmHg

发生原因:

◆麻醉因素:

●麻醉药、麻辅药→ 抑制心肌、扩张血管

●过度通气→低CO2血症

●排尿过多→低血容量、低K+

●缺O2→酸中毒

●低体温

◆手术因素:

●术中失血多未及时补充.

●副交感神经分布区手术操作→迷走反射.

●手术操作压迫心脏、大血管.

●直视心脏手术.

◆病人因素:

●术前有明显低血容量未予纠正.

●肾上腺皮质功能衰竭.

●严重低血糖.

●血浆CA↓↓.

●心律失常或心梗.

预防:

★术前充分补液，纠正水、电失衡.

★纠正贫血.

★RHD、严重MS→切忌使用抑制心血管作用的麻醉药.

★已有心脏缺血的冠心病病人→BP维持正常，防ST-T进一步改变.

★心梗者→除非急症，待6个月后再行择期手术.

★心衰者→心衰控制后2W再手术.

★Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合征→起搏器.

★低K+→补K+.

★房颤→心室率80-120次/分.

★长期激素治疗者→术前、术中加大激素用量.

处理：

▼减浅麻醉、如CVP不高→加快输液及胶体，必要时用

升压药.

▼严重冠心病者，术中反复低血压→防心梗发生，支持

心泵功能。

▼手术牵拉内脏致BP↓→暂停手术操作，少量麻黄素等.

▼肾上腺皮质功能不全者→大剂量DXM.

▼术中一旦测不出BP→立即CPR.

高血压及其防治

指BP↑＞麻醉前20%或BP≥160/95mmHg（高血压）.

BP过高: 指BP↑＞麻醉前30mmHg.

影响

●BP过高→↑左室射血阻力→左室舒张末期压↑

→心内膜下缺血→梗死.

●严重高血压→脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病).

原因：

◆麻醉因素:气管插管操作、KTM、r-OH、

缺O2、CO2蓄积早期.

◆手术因素:

▲颅内手术牵拉额叶或刺激Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经→BP↑.

▲脾切→挤压→循环容量剧增→BP↑↑.

▲嗜铬细胞瘤→术中探查→BP↑↑.

◆病情因素:

▲甲亢、嗜铬细胞瘤→麻醉后出现难以控制BP↑↑

→急性心衰、肺水肿.

▲精神极度紧张→BP↑↑→脑出血、心衰.

处理：对因治疗.

心肌缺血

冠脉狭窄或阻塞→冠脉血流不能满足心肌代谢需O2→

心肌缺血。

◆影响心肌耗O2量的三个主要因素：

●心率 ●心肌收缩力 ●心室内压

◆决定冠脉血流多少的因素主要是：冠脉阻力

左室心肌供血主要在舒张期

HR↑→舒张期缩短→左室心肌供血↓

一、有关生理知识

冠脉阻力由 冠脉及分支内经

冠脉长度 →决定

血液粘稠度

心肌不能耐受较长时间缺O2.

心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1.

心肌肥厚→肌纤维↑，但毛细血管数量并不↑→易心

肌缺血.

冠脉血管间的吻合支极细小，血流量极少→一旦冠脉

血管某一支阻塞→不能立即建立有效侧支循环→心梗.

二、心肌缺血的诊断方法

心肌缺血的ECG表现：

▲出现Q波，R波进行性↓

▲ST段压低＞1mm or 抬高＞2mm

▲T波低平，双向或倒置

▲心传导异常

▲心律失常

三、麻醉期间引起心肌缺血的原因

冠脉狭窄达51～75%→心肌缺血ECG表现.

原因:

◆精神紧张、恐惧、疼痛→CA释放↑→心脏后负荷↑, HR↑→心肌耗O2↑.

◆BP↓↓ 或↑↑影响心肌供血供氧.

◆麻醉药 抑制心肌收缩力→C.O.↓.

抑制血管→回心血量↓.

◆缺O2或供O2不足.

◆HR↑或心律失常.

四、心肌缺血的防治

原则:使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧.

◆减轻心脏作功（治疗高血压,适当减慢心率）.

◆消除不良血流动力学效应(纠正心律失常、避免BP↓).

◆提高供氧量（纠正贫血、↑吸入氧浓度）.

◆酌情使用短效β-R阻滞剂或钙通道阻滞药.

体温升高或降低

机体散热方式：

●辐射:60% ●传导:＜3%；

●对流:12% ●蒸发:25%

体温调节

下丘脑→体温调节中枢.

人体中心温度（恒定）：37℃

低体温的影响：

◆使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长

◆出血时间延长：体温↓→凝血物质活性↓

血小板滞留于肝.

◆血液粘稠度↑→影响组织灌注，氧离曲线左移

→不利于组织供O2

◆寒战→组织耗O2↑↑

预防

◆室温维持于24℃±.

◆大量输血输液宜加温.

◆采用吸入麻醉IPPV时，宜用循环紧闭回路.

◆ 婴幼儿：变温毯.

体温升高

中心温度>37.5℃

●低热 :37.5～38℃(口腔温度).

●高热：38～41℃.

●超高热(过高热):＞41℃.

原因：

★室温＞28℃，且湿度过高.

★无菌单覆盖过于严密，妨碍散热.

★开颅手术在下视丘附近操作.

★ Atropine量大，抑制出汗.

★输液输血反应.

★循环紧闭法麻醉，钠石灰产热→T↑(经呼吸道).

影响

◆T↑1℃→BMR↑10%→需氧量↑

◆高热伴代谢性酸中毒、 高血钾 、高血糖.

◆T＞40℃→惊厥.

预防

◆严格控制室温不超过26℃

◆暴露体表.

◆冰袋降温.

◆输入冷液体.

◆加强监测.  

术中知哓和苏醒延迟

任何全麻均须做到：

▼使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力.

▼消除体动，提供安静术野.

▼降低或消除应激反应.

苏醒延迟

▼麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人

能对外界言语刺激作出正确反应.

▼凡术后超过30min呼唤不能睁眼和握手、对

痛觉刺激无明显反应，即为苏醒延迟.

原因：．

◆麻醉药的影响：

★术前用药：安定类药.

★吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸入.

★麻醉性镇痛药.

★肌松药.

◆呼吸抑制

★低CO2血症：术中长期人工过度通气→CO2排出过多

→术后呼吸中枢长时间抑制.

★高CO2血症：呼吸管理不当.

钠石灰失效.

CO2吸收系统单向气流活瓣失灵.

PaCO2↑至90-120mmHg→CO2麻醉→苏醒延迟、术后昏迷.

（PaCO2↑→脑血流↑→脑水肿抽搐→昏迷）.

★低K+血症： 血K+＜3mmol/L，酸中毒→呼吸肌麻痹.

★输液逾量： 大量晶体→血浆胶渗压↓→肺间质水肿

→呼吸功能严重受损→缺O2、CO2蓄积.

★手术并发症:肾、肾上腺、肝、胸手术→气胸、

肺萎缩→肺通气功能受损.

★严重代谢性酸中毒:呼吸中枢明显抑制.

◆术中发生严重并发症：

★大量失血.

★严重心律失常.

★急性心梗、长时间低BP.

★颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞→ICP↑.

◆术中低体温:

◆术前有脑血管疾患:脑栓塞、脑出血、CO中毒

治疗：

◆首先考虑麻醉药的作用:对因处理.

◆根据SpO2、PETCO2、血气、电解质及肌松情况

分析原因:对因处理.

★低O2血症→改善缺O2.

★PETCO2、PaCO2↑→加大通气量.

★PETCO2、PaCO2↓↓→确保SpO2、PaO2正常情况下

采取窒息治疗。

(窒息治疗时，PaO2≮70mmHg，SpO2≮93%)

★严重低K+：ECG及血K+监测下尽快补K+（冲击治疗），

当血K+达3mmol/L→减慢补K+速度.

(ECG T波高耸→示血K+达生理最高限度

6.5mmol/L→立即停止补K+)

★严重代谢性酸中毒：纠酸：NaHCO3.

◆脑水肿、颅高压、呼吸功能不全者：脱水治疗，降ICP.

◆低体温者→升高体温.

◆术中长期低血压者→维持良好BP、SpO2＞96%,

血糖:4.5～6.6mmol/L，大量激素.

◆原来并存脑疾患者：麻醉药用量应↓。

咳 嗽

术后呕吐

原因：

★麻醉药作用: 吸入全麻药：乙醚等.

静脉麻醉药：均见呕吐发生.

★手术种类影响:胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠

蠕动↓或消失→胃潴留.

★病人情况: 术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、

外伤焦虑、胃管等.

不良影响：

★加剧伤口痛及使缝合伤口裂开.

★呕吐误吸或窒息.

★水、电、酸碱失衡:

(术后频繁呕吐→大量胃肠液丢失→K+、HCO3－丢失.)

防治：

★术前饱胃及幽门梗阻→麻醉前胃排空(胃肠减压管等).

★适量止呕药.

恶性高热

即异常高热：是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩,并发体温急剧↑及进行性循环衰竭的代谢亢进现象.

发生率1/1.6万～10万,病死率达73%.

发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热家族史、

肌肉细胞存在遗传生理缺陷.

诱因：氟烷、安氟醚等卤族类吸入 麻醉药、

琥珀酰胆碱、 利多卡因、 布比卡因.

临床特征：

◆术前体温正常,吸入卤族麻醉药或静注琥珀酰胆碱后

→体温↑↑43℃, 皮肤潮红，心动过速,气促、发绀.

◆全身肌肉强烈收缩,角弓反张,肌松药不能使强直减轻，反而使强直加重.

◆急性循环衰竭：BP↓↓,室性心律失常，肺水肿.

◆CPK↑↑,肌红蛋白尿，尿少,高钾血症.

◆离体肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中，

呈收缩反应.

◆PaCO2↑↑,PH ↓, HCO3-↓:

治疗：

●立即停止麻醉和手术,纯氧过度通气.

●迅速物理降温，直至体温38℃为止.

●给 NaHCO3 2～4mmol/kg 纠酸及缓解高血K+症.

●立即 iv 丹曲林1-2mg/ kg，总量可达10mg/kg,

直至肌肉强烈收缩消失、高热下降为止.

●10u常规胰岛素+50% GS 50ml静推→缓解高K+血症.

●iv 甘露醇 0.5g/kg或速尿1mg/kg，使尿量2ml/kg·h

→防肌红蛋白尿.

●iv皮质激素：缓解肌强直及降低体温.

●ICU监测治疗48h.