(73)GS004工伤保险死亡待遇申报表(1份)

发布时间：2023-03-10 10:20:26

工伤保险死亡待遇申报表单位名称：单位编号：职工姓名工伤发生时间工亡时间单位意见：个人编号工伤申报时间工亡诊断性别工伤认定时间身份证号工伤认定书文号劳动能力鉴定书文号因工死亡类型：□在职死亡□停工留薪期内因工伤导致死亡（盖章）年月日□一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡□丧葬费申请事项□一次性工亡补助金□供养亲属抚恤金备注经办人：联系电话：姓名性别供养关系是否孤寡银行名称银行卡号身份证号码