亲子关系声明

（婴儿姓名）， （性别）是

（母亲姓名）与 父亲姓名）亲生。

母亲姓名 出生年月 国籍

民族

现居住地 联系电话

父亲姓名 出生年月 国籍

民族

现居住地 联系电话

出生时间 年 月 日 时

出生地 省 地（市） （市） （镇）

由 （接生人员姓名）接生。

因 原因，未在医院出生。

出生时婴儿状况1、好 2、一般 3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名 身份证号 日期

父亲签名 身份证号 日期

（或监护人签名 日期 ）

证明人签名 日期

证明人与婴儿关系

县直医疗单位或乡镇卫生院意见：

县级卫生行政部分意见：

亲子关系证明