关于大额补充医疗保险相关问题的通 知

根据市医保中心发[2012]20号“西安市医疗保险基金管理中心关于开展西安市城镇职工大额补充医疗保险有关问题的通知”文件精神，为解决我市参保职工超过城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险年度最高支付限额以上医疗费用问题，西安市医疗保险基金管理中心与中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司合作，投保《中国人民健康保险股份有限公司和谐盛世城镇职工大额补充团体医疗保险》（以下简称“大额补充医疗保险”）。现就有关问题通知如下：

一、 大额补充医疗保险待遇享受人员范围

参加城镇职工基本医疗保险并参加大额补充医疗保险，且按时足额缴费的参保职工。

二、大额补充医疗保险医疗费用补助范围

（一）门诊医疗费用补助范围和比例：

一个年度内，参保职工门诊施治肾透析、器官移植术后服用抗排斥药、恶性肿瘤放化疗，享受基本医疗保险政策规定的待遇后，个人医疗费用负担部分累计超过1500元以上至10000元的部分，由大额补充医疗保险补助40%。

（二）住院医疗费用补助范围和比例

1、参保职工住院费用中符合基本医疗保险规定的统筹基金起付标准部分、起付标准以上个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分，由大额补充医疗保险按医疗机构级别分别给与补助，即三级医疗机构补助20%，二级医疗机构补助30%，一级医疗机构补助40%。

2、在一个年度内，参保职工因住院治疗发生的符合医疗保险有关规定并超过大额医疗补助保险最高支付限额以上的医疗费用，由大额补充医疗保险补助95%。

三、门诊医疗费用补助流程

符合门诊医疗费补助范围的参保职工，于每年1月5日至2月15日，把上年度门诊施治肾透析、器官移植术后服用抗排斥药、恶性肿瘤放化疗的资料[包括《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊检查、治疗、病种治疗费用报销单》(个人联)、《定点医疗机构门诊挂账票据》（个人联）、《定点零售药店门诊挂账票据》（个人联）、医保病历本）]统一送公司医保办，由医保办汇总后统一报送人保健康联合办公室。

四、住院医疗费用补助流程

(一)住院费用补助流程

2012年4月1日后住院的参保职工，出院后，需提供《西安市城镇职工基本医疗保险住院费用报销单》(个人联)、医保病历本，到公司医保办，由公司医保办每月统一申报。

（二）超过大额最高支付限额以上的住院费用补助流程

在一个年度内，参保职工因住院治疗发生的符合医疗保险有关规定并超过大额医疗补助保险最高支付限额（2012年最高支付限额是40万）以上的医疗费用，本人需向公司医保办提供相关资料（包括住院病案首页、长期临时遗嘱单、费用清单、住院发票、医院级别证明（异地就医提供）、医保病历本、患者家庭地址及联系电话），由公司医保办收齐资料，统一申报。

五、本通知自2012年4月1日起执行。

大额补充医疗保险