参保人姓名

身份证号码

人员身份

在职□ 退休□

疾病诊断病情描述

项目

分值

分值描述

评分结果

1.进食

0分

依赖他人

5分

需要帮助

10分

独立完成

2.床-椅双向转移

0分

依赖他人

5分

需要大量帮助

10分

需要少量帮助

15分

独立完成

3.个人卫生

0分

需要帮助

5分

独立完成

4.用厕

0分

依赖他人

5分

需要帮助

10分

独立完成

5.洗澡

0分

需要帮助

5分

独立完成

6.平地行走（不能

行走时的轮椅使用）

使用

轮椅

0分

需要帮助

5分

独立完成

平地

行走

10分

需要帮助

15分

独立完成

7.上下楼梯

0分

依赖他人

5分

需要帮助

10分

独立完成

8.穿脱衣物

0分

依赖他人

5分

需要帮助

10分

独立完成

9.控制大便

0分

完全失控

5分

偶尔失控

10分

完全控制

10.控制小便

0分

完全失控

5分

偶尔失控或部分控制

10分

完全控制

总分

专家1： 专家2： 专家3： 年 月 日