1.痹病当与萎症相鉴别，痹病是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致，鉴别要点首先在于痛与不痛，痹病以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状，其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹病是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹病则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩；

2.眩晕

应与中风相鉴别，中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以 僻不遂为特征，中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。

应与厥证相鉴别  厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。

     应与痫病相鉴别  痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。

厥证

厥证应与昏迷鉴别：昏迷——为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候，发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍存在，厥证——突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血伤津。

胸痹心痛病

应与胃脘痛相鉴别；心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状；

应与悬饮相鉴别

相同点二者均有胸痛，胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮是胸胁胀痛，持续不解

应与真心痛相鉴别

真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

西医鉴别：

1.心电图：能反映心肌缺血，饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果，对劳力型心绞痛有价值。3．心脏超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。 4．动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。实验室检查及其它检查：放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。

腰痛病

应与肾痹相鉴别，腰痛以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成；

5.消渴应与瘿病相鉴别，瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食，易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两次肿大为特征。其中的多食易饥类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等。

（二）类证鉴别

　　1.消渴与口渴症

　　口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。

　　2.消渴与瘿病

　　瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消痩，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。

6.中风病

应与痿证相鉴别；痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。单痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。

2.中风与口僻口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪人脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

3..．中风与厥证

厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，——般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼喁斜，言语不利等表现。

4．中风与痉证

痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别，但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无牛身不遂、口眼喁斜等症状。

5.中风与痫证

痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地。 与中风相似、但癇证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地寸常门中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般五四肢抽搐及U吐涎沫的表现．痢证之神昏多为时短暂，移寸可自行为；醒?醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼喁斜等症，亦与痼证不同。

西医鉴别：

中风与西医急性脑血管病相近，临床可作脑脊液、眼底及CT、MRI等检查。短暂性脑缺血发作检查尢明显异常。局限性脑梗塞，患者脑脊液压力不高，常见在正常范围，蛋白质含量呵高。头颅CT和MKI可显示梗塞区；；出血性中风在起病后1周CT能正确诊断大脑内直径在[厘米或更大的血肿，对于脑千内小的血肿或血块已变为和脑组织等密度时，M刚的诊断比C1，可靠。原发性蛛网膜下腔出血主要原因为动脉瘤破裂和动静脉血管畸形，早期CT扪描，可显示破裂附近脑池或脑裂内有无疑血块，脑内或硬膜下血肿及是否合并脑出血。MHI肘原发性蛛网膜下腔出血的诊断并不可靠，无CT条件下，可谨慎进行脑脊液检查。

瘿病

应与瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬沦》说： “夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬，”《外科正宗·瘰疬论》言： “瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。

瘿病与消渴

瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食，多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，

眼突，脉数等症。

瘿囊与瘿瘤

瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称瘀血内停者，局部可出现结节。肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀：

西医鉴别：血清总三碘甲状腺原氨酸(W3)和总甲状腺素(W真)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(外)和游离甲状腺素(n4)升高，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，15H不升高，甲状腺摄，l，碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查，Tr，、W4，rl，n4一般正常，血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查，有助于确定甲状腺的位置、外形，大小及结节性质。

胃痛

应与真心痛

真心痛 胃痛

疼痛部位 左胸膺部 心下胃脘

疼痛程度 剧烈 多轻，

疼痛时间 短，多为发作性 长，多呈持续性

疼痛性质 刺痛、绞痛 隐痛、胀痛

兼 症 胸憋汗出，心悸气短 多伴胃肠道症状

预 后 病情危急，预后较差 病情多缓，预后好

2．胃痛（肝气犯胃）与胁痛

胁痛——以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太

息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐

胃痛（肝气犯胃）——也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症

3．胃痛与腹痛

联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃

腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症

胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症

痞 满

1．痞满与胃痛

共同点——病位在胃脘部，且常相兼出现

胃痛——以疼痛为主， 痛势多急 压之可痛

胃痞——以满闷不适为主 起病较缓 压无痛感

2．痞满与鼓胀

共同点——均为自觉腹部胀满

鼓胀——腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露 在大腹 按之腹皮绷急

胃痞——自觉满闷不适，外无胀形为特征 在胃脘 按之柔软

3．痞满与胸痹

共同点——均可有脘腹不适

胸痹——胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛 以胸闷、胸痛、短气为主症

痞满——以脘腹满闷不适为主症，多兼饮食纳运无力，偶有胸膈不适，但无痛

4．痞满与结胸

共同点——病位均在脘部

结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征

痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征

5.西医鉴别：电子胃镜或纤维胃镜 可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤，病理组织活检 可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。X线钡餐检查 协助诊断慢性胃炎、胃下垂等，胃肠动力检测 胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。5．幽门螺杆菌（Hp）相关检测 是否为Hp感染。B超、CT检查 可鉴别肝胆病和腹水等

眩晕综合征

主诉：间断性头晕、头昏6月余，加重1周。

现病史：患者自述6月余前无诱因出现头晕、头昏、站立不稳、恶心呕吐，视物旋转，无头痛、黑朦、耳鸣的症状，头晕、头昏与体位变化有关，患者为治疗就诊于西安医学院附院门诊具体检查结果、诊断不详，给予改善循环，营养神经（具体用药、用量不详），口服“强力定眩片”等治疗，上述症状改善；此后反复发作，于1周前患者再次头晕、头昏，经休息及口服定眩片无明显改善，今为求中西医结合综合治疗，遂来我院，门诊以"眩晕综合征"收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，头晕、头昏、视物旋转，颈部强痛、腰痛，饮食差，夜休欠佳，二便调。

颈椎病“，腰椎”脊椎生理弯曲存在，无畸形，腰部叩击痛，腰椎四、五椎体棘突压痛明显，双下肢无浮肿，颈软无抵抗，颈椎四、五椎体棘突压痛，压顶实验阴性，臂丛神经牵拉实验阴性，心、肺、腹查体未见明显异常，腰部叩击痛，腰椎四、五、六椎体棘突压痛，直腿抬高实验阴性，股神经牵拉实验阴性，余查体未见明显异常。

高血压

主诉:间断性头晕4年，加重1月。

现病史：患者4年前无明显诱因出现头晕头昏，恶心欲吐、视物旋转，无头痛、黑蒙，无肢体活动不灵，头晕与体位变化无关，患者就诊于当地诊所，测BP：180/110mmHg，给予口服"硝苯地平缓释片"及静滴（具体用药不详）治疗大约6天后症状缓解，与2015年自觉头晕、双侧肢体活动无力，就诊长安航天医院，以"脑梗塞、高血压病"住院治疗（具体用药不详），病情好转出院，出院后未遗留后遗症，出院后一直口服"瑞舒伐他汀钙片"10mg，1日1次、"拜阿司匹林肠溶片"0.1g，日1次、硝苯地平缓释片10mg，1日1次控制血压，血压维持在120-150/80-105mmHg,1月前患者无明显诱因再次出现头晕头昏，经口服降压药及休息症状改善不佳，今为求进一步中西医综合诊疗，特来我院，门诊以"高血压3级（高危组）"收住入院，入院症见：神志清，精神一般，头晕头昏，右侧肢体无力，记忆力下降，颈部不适，腰部酸困，口渴欲饮，纳差，夜休差，小便正常，大便干。

鉴别诊断：1.肾性高血压：各种肾炎、单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，肾炎者常有明显蛋白尿，肾功能减退；肾动脉狭窄者病情进展迅速或突然加重，上腹部或背部可闻及血管杂音。

2. 嗜铬细胞瘤：典型表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，发作期间血或尿儿茶酚胺显著升高。

冠心病

患者15年前劳累后出现胸闷、心慌、气短，时有心前区疼痛，持续约10余分钟后自行缓解，休息后缓解。伴有颈部不适，头晕、无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，就诊于当地医院行相关检查诊断为"冠心病"，给予口服"地奥心血康胶囊、复方丹参滴丸、速效救心丸"等药物等症治疗，患者症状好转出院。此后，症状反复发作，时轻时重。 1周前患者无明显诱因感心前区疼痛明显加重，伴头晕，颈部不适，腰痛，为求进一步治疗来我院，门诊以"冠心病"收住入院。入院症见：患者神志清，精神一般，胸闷、心慌、气短，偶有心前区闷痛，劳累后明显，头晕，颈部不适，腰部疼痛，饮食一般，夜休差，大小便正常。

鉴别诊断:

1.急性冠状动脉综合征：UA的疼痛部位、性质、发作时心电图改变与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定型心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发；心肌梗死的疼痛部位与稳定型心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭（和）或休克，含用硝酸甘油多不缓解。实验室检查心肌标志坏死物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。

2、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间更长，常伴有心律失常、心力衰竭和（或）休克，结合典型心电图、血心肌坏死标志物增高，通常不难鉴别。

椎基底动脉供血不足

：1年前因劳反复头晕、头闷1年，再发5天。累后出现眩晕，头闷、伴恶心呕吐、行走不稳、视力模糊，遂就诊于武警医院，经颅MRI检查，诊断为“椎基底动脉供血不足”，住院治疗后好转出院，之后上述症状间断出现，自行口服药物“具体用药及量不详”症状可缓解。5天前因情绪激动后再次出现头晕、头闷、伴恶心、反酸，今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“椎基底动脉供血不足”收住我科，自发病来，神志清，精神可，饮食、夜休差，大小便正常。

鉴别诊断:

1.美尼尔氏病：以反复发作的眩晕为特点，伴耳鸣、眼球震颤，病程长了造成听力下降。发作时病人不敢睁眼，睁眼则周围影物转动，闭眼感觉自身在转动，并出现恶心呕吐、面色苍白、出汗，有的病人还有头痛、脉快、血压低表现。眩晕可持续数小时到数日，逐渐减轻；

2.小脑血管病变：急性小脑出血或梗死时，患者可出现急性眩晕伴有恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、发音异常、常侧肌张力下降、共济失调等通过脑CT和MRI能够发现病变部位和病变性质；

3.前庭神经元炎：发病突然，常在早晨发病，最突出的症状是严重的眩晕重者可以跌倒伴有恶心、呕吐。患者不敢睁眼，闭目卧床不敢活动查体可见双眼持续快速自发性眼震，容易与梅尼埃病综合征想混。

慢阻肺

主 诉：反复咳嗽、咳痰40年，再发1周。

现病史：患者于40年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰呈白色黏痰，伴气喘，无咯血及盗汗等症状，即在当地诊所输液治疗后好转。此后每遇受凉及季节交替时上述症状反复发作，并多次于长安县医院住院治疗后，症状均可缓解。1周前患者因受凉后再次出现咳嗽，咳白素黏痰，痰量少，早晚症状尤剧，并伴出汗、全身乏力，偶感胸闷、气短、活动后加重，自行口服“清肺糖浆”(具体剂量不详），症状未见明显缓解，现患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病” 收住入院。自发病以来，神志清，精神可，饮食可，夜休佳，大小便未见明显异常。体重无明显减轻。

鉴别诊断:

1、支气管哮喘：多见于儿童及青壮年起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺可闻及满肺哮鸣音，缓解后症状消失，常有家族或个人过敏史，哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管扩张试验阳性。

2、支气管扩张：以反复发作性咳嗽、咳痰特点，常反复咳血，合并感染时有大量脓性痰，查体肺部可问及固定性湿性啰音，部分X片显示肺纹理紊乱或卷发状，高分辨CT可见支气管扩张性改变。

化验检查：血脂高，嘱其合理饮食、减少脂肪类食物过多的摄入；2.斑块形成：给予阿托伐他定钙片10mg 1次/日；稳定斑块；3.血常规：轻度贫血：患者老年男性，考虑与造血功能低下有关，嘱其注意饮食，补充优质蛋白食物，多食含铁的食物；4.尿酸稍高：考虑肾小球滤过功能损伤；体内异常尿酸生成过多，向患者告知，嘱其减少使用含嘌呤高的食物，如（动物内脏、贝壳类的海鲜、腌制的干菜类），禁止饮酒、多饮水，有助于尿酸的排泄。5.尿常规示：隐血+2，考虑患者老年男性，不排除前列腺增生，询问患者无尿频、尿急、尿痛等不适，嘱其多饮水，促进排泄。定期复查尿常规；6.肝功异常，不排除药物引起的肝损害，丙氨酸转移酶、天冬氨酸氨基转移酶高，考虑于长期缺氧、心衰及肝功能损伤有关；

1873面神经炎

主 诉：右侧口眼歪斜7天。

现病史：患者于7天前因吹空调后出现右侧面颊、耳内、耳后处疼痛，继而出现口角向右歪斜，面部麻木，食物留滞于右齿颊间，右眼涩、眼胀，流泪，右侧2/3味觉减退，伴流涎，夜间睡觉时尤剧，患者自行按摩治疗，症状未见明显缓解，无发热、胸闷、呕吐等不适，现患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“面神经炎” 收住入院。自发病以来，神志清，精神差，饮食可，夜休佳，大小便未见明显异常。体重无明显减轻

鉴别诊断:

1.面瘫后遗症面肌抽搐：由于面瘫恢复不全发生轴索再生错乱所致，面肌抽搐只在

眨眼、抬眉等动作产生。以往有明显的面瘫史，患侧多遗留不通程度的面肌无力和麻痹现象。

2.功能性睑痉挛：常见于中年以上女性患者，为双侧眼睑肌痉挛，下部面肌无抽搐，常伴有情绪障碍，肌电图显示面肌不同步放电，可能系椎体系统功能紊乱所致。

腔隙性脑梗塞

主诉：头痛1天。

现病史:1前无明显诱因晨起时突然出现头痛，以全头持续性钝痛为主，发作时伴恶心、乏力，无视物旋转，无耳鸣、耳聋，无呕吐，无饮水呛咳，无肢体活动障碍，无晕厥等不适，遂于长安县医院门诊行头颅CT示：右侧基底节区腔隙性脑梗塞，未住院治疗，为进一步治疗，遂就诊于我院，门诊以“腔隙性脑梗塞”收住我科，自发病以来神志清，精神可，食纳可，夜眠差，小便正常，大便不通畅，七次一日。

鉴别诊断：

1.短暂脑缺血发作：急性起病，有神经功能缺损症状及体征，常在1小时内恢复。影像学无责任病灶。

2.脑干或小脑梗死：如小脑后下动脉血栓形成（延髓背外侧综合征），临床突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤，吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹，共济失调，同侧面部及对

侧半身痛，温觉障碍，Horner征阳性，持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。

3.脑出血：急性起病，有神经功能缺损症状及体征，常伴有较剧头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，头颅CT可确诊。

慢性胃肠炎

主诉：间断腹胀、腹痛8年，再发伴腹泻6天。

现病史：自诉近8年无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射同，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，就诊于航天医院，行胃镜检查发现胃溃疡，住院给予保护胃粘膜治疗好转后出院，院外规律口服“奥美拉唑肠溶胶囊 1粒/次 3次/日”及“吗丁啉 1片/次 3次/日”护胃，但上症状仍间断出现。6天前无明显诱因上述症状再发，伴腹泻，大便6次/日，水样便，无黏液及脓血，自服药物后无明显好转，遂来我院就诊，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收住入院，自发病以来，饮食差、睡眠可，小便正常，体重较前无明显减轻。

鉴别诊断

1. 消化性溃疡：症状较消化性溃疡轻，病程长，用药后缓解明显、效果良好。

2. 2.胃癌：除有消化道症状外，消瘦且抑酸及治疗效果差。X线（龛影）及胃镜（表现：溃疡形状、颜色与外形，糜烂易出血。活检）检查可鉴别。

3. 3.胃肠功能紊乱：有消化道症状，但胃镜与X线无阳性表现。

2型糖尿病

主诉：多饮、多食、多尿2年，伴全身乏力3天。

现病史：2年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均6次/晚，当时无排尿困难，无尿路刺激征。就诊于长安县医院，查血糖偏高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，经住院输液治疗并给予口服“盐酸二甲双胍片”后好转出院，出院后口服“盐酸二甲双胍片0.5g 3次/日”控制血糖，未正规监测血糖。3天前患者上述症状加重，伴全身乏力，无耳鸣、恶心、呕吐，胸闷、气短等症状，为进一步治疗，遂来我院，门诊以“2型糖尿病”收住我科，自发病以来，神志清、精神可，饮食可，睡眠佳，尿频，大便正常，体重未见明显减轻

鉴别诊断

1.1型糖尿病：1型大多为40岁以下发病20岁青少年及儿童大多为2型。1型糖尿病人在起病前体重多正常或消瘦。1型临床症状很突出，容易诊断。1型糖尿病只有注射胰岛素才可控制等。

2..甲状腺机能亢进症。甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。此外，甲状腺素能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，抑制胰岛素的分泌，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用和氧化增加，肠道对糖类的吸收加速，加重了胰岛的负担而诱发糖尿病。

3. 慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似，可有轻度糖耐量减低。可能与本病引起电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。也可因肾小管对糖的重吸收功能障碍，而致肾性糖尿。

1784 支气管肺炎

主 诉：反复咳嗽、咳痰2月。

现病史：患者于2月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量中，无咯血，无气喘、无发热等症状，遂就诊于祁康中西医结合医院，诊断为：“支气管肺炎”，住院后给予静滴药物治疗7天（用药及用量不详），症状明显缓解。近1周来患者因气候变化后再次出现咳嗽，咳痰，咳大量白色泡沫样黏痰，晚间尤剧，并伴盗汗、乏力等症状，于当地诊所治疗，症状改善不明显，现患者为求进一步诊治遂来我院，门诊以“支气管肺炎” 收住入院。自发病以来，神志清，精神可，饮食可，夜休差，大小便未见明显异常。体重无明显减轻。

鉴别诊断

1、支气管哮喘：多见于儿童及青壮年起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺可闻及满肺哮鸣音，缓解后症状消失，常有家族或个人过敏史，哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管扩张试验阳性。

2、支气管扩张：以反复发作性咳嗽、咳痰特点，常反复咳血，合并感染时有大量脓性痰，查体肺部可问及固定性湿性啰音，部分X片显示肺纹理紊乱或卷发状，高分辨CT可见支气管扩张性改变。

低钾血症

主诉：间断四肢麻木、全身乏力1年，加重5天。

现病史：2年前无诱因出现四肢麻木、全身乏力、软瘫、肌无力、走路不稳，不能站立，遂被家人带往长安县医院就诊，诊断为“低钾血症”经住院补钾治疗后好转出院，平时口服“氯化钾口服液”治疗（具体剂量不详），症状可缓解，5天前无诱因上述症状加重，活动后尤剧，伴轻微胸闷，恶心、反酸、无头晕、头痛，发热、咳嗽、咳痰、气短，无呕吐、腹痛、腹泻等不适，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“低钾血症 ”收住我科。自发病以来，神志清，精神可，饮食差，夜休欠佳，大小便未见明显异常。体重无明显减轻。

鉴别诊断

1.原发性醛固酮增多症：临床上以高血压和低血钾为主要表现，可出现周期性麻痹、手足抽搐。血浆和尿中醛固酮明显升高，血浆肾素、血管紧张素活性降低。本病由于肾上腺皮质球状带肿瘤或增生，大量分泌醛固酮所致，依据上述特征与实验室检查可以诊断。

2.皮质醇增多症：为肾上腺皮质增生或肿瘤使皮质醇分泌过多所致，患者表现为向心性肥胖、高血压、紫纹，常伴有低血钾与代谢性碱中毒。尿17-羟皮质类固醇升高、血浆质类固醇增高且昼夜分泌节律消失。典型者诊断不难。

1897 湿疹

主 诉：全身丘疹伴反复瘙痒10年，加重1月

现病史：10年前无明显诱因于右足足背部出现丘疹伴反复瘙痒，继而相继于右足外踝部、左膝腘窝及左下肢胫骨前侧、下腹部等多处出现相同症状，于夜间瘙痒加重，搔抓后有渗出，后前往"交大一附院"就诊，经检查诊断为"湿疹"，给予相应口服药及外用药后（具体用药不详），病情好转出院，之后上述症状反复出现，平日自行涂抹"癣清"、"海洋洁肤液"，止痒效果尚可。1月前开始左足趾间出现疱疹，瘙痒伴渗出，用药同前，用药后瘙痒无明显减轻，伴恶心、反酸，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以"湿疹"收住我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食可，夜休可，大小便未见明显异常。体重无明显减轻.

鉴别诊断

1.神经性皮炎好发于颈项、肘、尾骶部，皮损分布常不对称；有典型的苔藓样变，皮损倾向干燥；无多形性损害。

2.在接触部位发病；皮疹倾向于单一形态，境界清楚；去除病因后，皮疹较快消退，若再接触该物质，皮炎可再发。

主 诉：反复头晕、头痛10年，再发15天。

现病史：10年前因劳累后出现头晕，头痛、头昏，伴恶心，肢体麻木，遂就诊于西安市中心医院，经颅多普勒检查，诊断为“脑动脉供血不足”，住院治疗后好转出院，之后上述症状反复出现，自行口服药物“具体用药及量不详”症状可缓解。15天前因情绪激动后再次出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为著，伴轻微胸闷，活动后尤剧，今为进一步治疗，遂来我院就诊，

1.美尼尔氏病：以反复发作的眩晕为特点，伴耳鸣、眼球震颤，病程长了造成听力下降。发作时病人不敢睁眼，睁眼则周围影物转动，闭眼感觉自身在转动，并出现恶心呕吐、面色苍白、出汗，有的病人还有头痛、脉快、血压低表现。眩晕可持续数小时到数日，逐渐减轻；

2.小脑血管病变：急性小脑出血或梗死时，患者可出现急性眩晕伴有恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、发音异常、常侧肌张力下降、共济失调等通过脑CT和MRI能够发现病变部位和病变性质；

3.前庭神经元炎：发病突然，常在早晨发病，最突出的症状是严重的眩晕重者可以跌倒伴有恶心、呕吐。患者不敢睁眼，闭目卧床不敢活动查体可见双眼持续快速自发性眼震，容易与梅尼埃病综合征想混。

诊疗计划：门诊以“脑动脉供血不足”收住我科，自发病来，神志清，精神可，饮食可、夜休差，大小便正常

慢性胃炎

主诉：反复腹胀、腹痛1年，伴全身乏力2天。

现病史：1年前患者感上腹隐痛、腹胀，食欲减退、餐后饱胀、伴恶心、反酸，未呕吐，遂被家人送往航天医院就诊，行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，经住院治疗后好转出院，之后上述症状反复出现，自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”（具体用量不详）治疗，症状稍可缓解，2天前无诱因上述症状加重，伴头晕、头痛、全身乏力、感头部重压感、紧束感，情绪激动、心情紧张。无发热、畏寒，咳嗽、咳痰，胸闷、气短等不适，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“慢性胃炎、植物神经功能紊乱”收住我科。自发病以来，神志清，精神可，饮食差，夜休可，大小便未见明显异常，体重无明显减轻。

脑出血后遗症鉴别诊断： 1.短暂脑缺血发作：急性起病，有神经功能缺损症状及体征，常在1小时内恢复。影像学无相关病灶。 2.美尼尔氏综合征：二者均有头痛头晕临床表现，但美尼尔综合症多为呈持续性头晕，与体位改变关系不明显，常伴有迷路积水的表现，如耳部听觉改变等。

初步诊断：1.右侧支气管肺癌 2.肺部感染 3.慢性阻塞性肺疾病

应与鉴别诊断： 1、肺脓肿：肺脓肿急性期有明显的感染症状，痰量较多，呈脓性，有分层现象，X线片上空洞较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。 2、肺结核：本病多见于青年男性，有结核毒性症状明显如低热、盗汗，抗结核治疗有效，X线快影密度不均匀，可见稀疏透光区，支气管镜及痰培养可鉴别。

慢性胃炎鉴别诊断: 1.胃癌：典型胃癌溃疡形态多不规则，长大于2cm，边缘成结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔。有呕血、黑便。 2.胆囊炎、胆结石，有向右肩放射性疼痛，厌油腻，发热等炎症性症状。

冠心病鉴别诊断: 1.肾性高血压：各种肾炎、单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，肾炎者常有明显蛋白尿，肾功能减退；肾动脉狭窄者病情进展迅速或突然加重，上腹部或背部可闻及血管杂音。 2.急性冠状动脉综合征：UA的疼痛部位、性质、发作时心电图改变与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定型心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发；心肌梗死的疼痛部位与稳定型心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭（和）或休克，含用硝酸甘油多不缓解。实验室检查心肌标志坏死物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。 3.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间更长，常伴有心律失常、心力衰竭和（或）休克，结合典型心电图、血心肌坏死标志物增高，通常不难鉴别。

椎基底动脉供血不足鉴别诊断: 1.美尼尔氏病：以反复发作的眩晕为特点，伴耳鸣、眼球震颤，病程长了造成听力下降。发作时病人不敢睁眼，睁眼则周围影物转动，闭眼感觉自身在转动，并出现恶心呕吐、面色苍白、出汗，有的病人还有头痛、脉快、血压低表现。眩晕可持续数小时到数日，逐渐减轻； 2.小脑血管病变：急性小脑出血或梗死时，患者可出现急性眩晕伴有恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、发音异常、常侧肌张力下降、共济失调等通过脑CT和MRI能够发现病变部位和病变性质； 3.前庭神经元炎：发病突然，常在早晨发病，最突出的症状是严重的眩晕重者可以跌倒伴有恶心、呕吐。患者不敢睁眼，闭目卧床不敢活动查体可见双眼持续快速自发性眼震，容易与梅尼埃病综合征想混。

2型糖尿病鉴别诊断: 1.与1型糖尿病区别：1型大多为40岁以下发病20岁青少年及儿童大多为2型。1型糖尿病人在起病前体重多正常或消瘦。1型临床症状很突出，容易诊断。1型糖尿病只有注射胰岛素才可控制等。 2..甲状腺机能亢进症。甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。此外，甲状腺素能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，抑制胰岛素的分泌，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用和氧化增加，肠道对糖类的吸收加速，加重了胰岛的负担而诱发糖尿病。 3.慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似，可有轻度糖耐量减低。可能与本病引起电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。也可因肾小管对糖的重吸收功能障碍，而致肾性糖尿病。

支气管哮喘鉴别诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病：多见于老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，检查双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿性啰音。 2、支气管扩张：以反复发作性咳嗽、咳痰特点，常反复咳血，合并感染时有大量脓性痰，查体肺部可问及固定性湿性啰音，部分X片显示肺纹理紊乱或卷发状，高分辨CT可见支气管扩张性改变。

冠心病鉴别诊断: 1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄：本病有肺动脉高压及右室肥大，常伴有支气管、肺部感染易与肺心病相混淆，但本病的舒张期隆隆样杂音具有鉴别诊断意义，患者多有风湿热史，X线检查同时可见右心室肥大及左房扩大。本病患者有周围性紫绀，但血气分析PaO2可正常，动静脉氧分压差加大，有别于肺心病。 2.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间更长，常伴有心律失常、心力衰竭（或）休克，结合心电图、血心肌坏死标志物增高，通常不难鉴别。

鉴别诊断