于 年 月 日收到

交通警察：

道路交通事故当事人陈述材料

姓名 ，性别 民族 ，出生年月 ，

身份证号码： ，籍贯 ，文化程度 ，

驾驶证准驾车型： 领证日期 车辆号牌 ，

驾驶证号： 保险凭证号

户籍所在地（国籍、护照号）：

现住址：

单位及联系方式：

经我自行请求（应交通警察要求，）现将交通事故经过陈述如下：

当事人（签名捺指印）：

年 月 日

道路交通事故当事人陈述材料