家庭住址

省/自治区 市 县(区)

邮政编码

学

生

申

请

认

定

理

由

申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型(在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料)；

1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)

2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)

3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。

4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。

5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等)

家庭经济困难情况说明(学生填写)：

民

主

评

议

评

议

结

果

□家庭经济特别困难学生

□家庭经济一般困难学生

□非家庭经济困难学生

评议理由：

评议小组组长签名： 日期：

认定决定

学校意见：

校长签名： 公章： 日期：