附 式1

中共***市***区XX实践监督执纪

“四种形态”第一种形态审批表

填表单位: 填表时间: 年 月 日

附 式2

提醒（批评教育、诫勉）谈话记录

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附 式3

关于反映我个人有关问题的情况说明

×××（主谈人姓名）同志于××××年××月××日在××××（地点）代表组织对我进行了提醒谈话（批评教育、诫勉谈话），按照要求，现就谈话所涉及的问题说明如下：

一、本人基本情况及工作简历

姓名，性别，××××年××月出生，民族，××文化，××××年××月参加工作，××××年××月加入中国共产党，××××年××月任×××（××级），××××年××月任×××（××级），××××年××月任××× （××级，公务员）。（工作简历包括反映问题所涉及职务，现工作单位及职务）

×××（家庭住址及联系电话）。

二、家庭主要成员情况

配偶姓名，工作单位、职务；

子女姓名，工作单位、职务；

父母姓名，工作单位、职务；

配偶父母姓名，工作单位、职务；

兄弟姓名，工作单位、职务；

姐妹姓名，工作单位、职务。

三、对有关问题的说明

（一）关于×××问题

×××……

……

四、本人的态度

我承诺：我实事求是地向组织作出了说明，如有不实，愿接受组织的从重处理。

特此说明。

附件：（本人提供的证明材料，或者本人认为有必要提交的

材料）

说明人：×××（本人签名）

年 月 日

（请本人在每页上签名）

附 式4

关于×××等问题的检查

×××（主谈人姓名）同志于××××年××月××日在××××（地点）代表组织对我进行了批评教育（诫勉谈话），按照要求，现就谈话所涉及的问题作如下检查：

一、存在的问题

经组织调查核实，我存在×××问题。

……

二、本人的态度

……

三、整改措施

……

检查人：×××（本人签名）

年 月 日

（请本人在每页上签名）

注：提醒谈话不需要检查

附 式5

中共***市***区XX实践监督执纪

“四种形态”第一种形态处理意见审批表

填表单位: 填表时间: 年 月 日

附 式6

中共***市***区XX(党委、党组、纪律检查委员会)第一种形态处理意见书

〔 〕 号

关于反映×××（单位、职务）

×××（姓名）同志×××等问题的处理意见

×××同志：

群众举报（信访举报等）反映你存在×××等问题。经调查核实，你存在×××等问题，并已由×××同志代表组织对你进行了提醒谈话（批评教育、诫勉谈话）。根据综合分析评估谈话情况，认为你对×××等问题×××。经批准，现将群众举报（信访举报等）反映你的×××等问题作提醒谈话（批评教育、诫勉谈话）处理。

×××。（此部分对被反映人提出有关要求）

中共***市***区（党委、党组、纪律检查委员会）

年 月 日

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