医保定点医师管理考核制度
发布时间:2018-07-02 03:03:43
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医保定点医师管理考核制度
我院对医保定点医师实行违规积分制管理,建立自我规范,自我约束的机制。
一、医师违规行为的记分标准
1、协助他人冒名住院、“挂名”住院等虚假住院的主要责任医师一次记12分。
2、为参保人员提供虚假证明材料;串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的;以患者治疗为名开具药品处方,串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的一次记8分。
3、“挂床”住院;将非社会医疗保险的病种、药品、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围;以医谋私,获取非法利益,侵害参保人员权益的一次记8分。
4、认定出入院指征掌握不严的;违反医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目目录》规定,将应当由个人自理、自费的医疗费用列入医疗保险基金支付的;不因病施治,开虚假处方或超规定剂量配药的;门(急)诊、入出院记录不真实、不完整,导致将非医疗保险病种列入医疗保险支付范围的;为被暂停或终止《医师医保服务协议》的非协议管理医师开具医保处方签名的;不配合劳动保障监察和社会医疗保险经办机构稽核检查的,拒绝在劳动保障监察和社会保险稽核等文书上签署意见的一次记4分。
5、参保人员就诊配药时病历无记录的;不核验参保人员医疗保险IC卡,造成医保基金损失的;违反社会医疗保险管理规定的分解处方、分解收费、串换项目收费的;对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用,不履行告知义务,被参保人员投诉的;违反《药品目录》、《医疗服务项目目录》中有关限定支付规定的一次记2分。
二、医师违规行为记分的确认办法
经查实有上述违规行为的,以《劳动和社会保障行政处罚意见书》、《社会保险稽核意见书》或其他相关处理结论确定的处理意见作为医师违规行为记分依据,确定相关责任医师。违规累计扣分达8分的,给予书面告知提醒;累计扣分达12分的,结合劳动和社会保障行政处罚的意见,两年内不得申请登记为参保人员提供医疗服务。
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