姓 名

性 别

照

片

民 族

出生年月

政治面貌

身份证号码

学 历

院（系）专业

特 长

健康状况

既往病史

联系电话

电子信箱

家庭通讯地址及电话

服务意向

意向1： ；

意向2： ；

是否服从分配： □服从；□不服从

是否从事过共青团工作： □是； □否

服务意向：支教、支医、支农、基层青年工作、乡镇一线、党政机关、事业单位、企业

个人简历

志愿服务经历

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1、以上填写内容全部属实

2、如入选欠发达地区计划志愿者，我同意服务期间户口、档案保留在毕业高校，服务期满后学校再发派遣证

3．如本人退出服务会及时通知所在高校，做到诚实守信。

报名者签字： 年 月 日

所在院（系）党组织意见

（盖章）

年 月 日

高校项目办意见

备 注