普通高中学生综合素质档案
发布时间:2020-04-20 15:00:15
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湖北省普通高中学生综合素质档案
学 生 姓 名 ________________
学 籍 编 号 ________________
所在学校(盖章)____________
所在市、县 ________________
一、基本情况
二、主要成长结果记录
(一)思想品德
(二)学业水平
(三)身心健康
(四)艺术素养
(五)社会实践
三、个人事实材料
四、其他材料
五、学生自我陈述
六、 教师评语
七、 学校综合素质评价委员会意见
郑重承诺
本人提供的所有材料真实。若违信,因此产生的一切后果自行负责。
承诺人(签字):
一、基本情况
姓 名 | 曾用名 | 照片 | |||
性 别 | 出生年月 | ||||
民 族 | 政治面貌 | ||||
特 长 | |||||
身份证号 | |||||
学籍号 | |||||
联系电话 | |||||
通讯地址 | 邮编: | ||||
总学分 | 必修学分 | ||||
选修学分 | |||||
高中阶段在各级各类学生组织任职情况(限填3项以内) | |||||
高中阶段校级以上(含校级)奖惩情况(限填5项以内) | |||||
违信情况 | |||||
说明:1.“违信情况”由班主任填写;其他内容由学生填写,班主任审核确认。
2.任职情况包括任职时间(至少一学期以上)和担任职务。
3.奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称(等级)以及奖惩部门。
审核人(签字):
二、主要成长结果记录
(一)思想品德
1、党团活动
活动名称 | 活动内容 | 活动时间或次数 |
审核人(签字):
2、社团活动
活动名称 | 活动内容 | 活动时间 | 本人承担的任务 |
审核人(签字):
3、公益活动与志愿服务
类 别 | 活动名称 | 活动内容 | 活动地点 | 活动时间或次数 | 本人承担 的任务 |
帮扶助残 | |||||
义务劳动 | |||||
环境保护 | |||||
说明:1.“思想品德”项所涉表格由学生填写,班主任或相关教师审核。
2.“公益活动”指有组织的集体活动;“志愿服务”指个体自觉自愿活动。
3.“帮扶”主要指对孤寡、空巢老人,留守儿童等弱势群体提供较长时间的无偿帮助。
4.如有具体典型事例,其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。“证明材料”指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料,以及服务对象、实践单位给出的鉴定或评价等,下同。
审核人(签字):
(二)学业
1、国家课程学习情况
学科 | 平时考试成绩 | 学业水平 考试成绩 | |||||||||||||
高一 | 高二 | 高三 | 学分小计 | 合格/不合格 | 等级 | ||||||||||
上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | ||||||||||
成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | ||||
思想政治 | |||||||||||||||
语文 | |||||||||||||||
数学 | |||||||||||||||
外语 | |||||||||||||||
历史 | |||||||||||||||
地理 | |||||||||||||||
物理 | |||||||||||||||
化学 | |||||||||||||||
生物 | |||||||||||||||
信息技术 | |||||||||||||||
通用技术 | |||||||||||||||
音乐 | |||||||||||||||
美术 | |||||||||||||||
体育与健康 | |||||||||||||||
学分合计 | |||||||||||||||
说明:1.本表由学校教务人员填写,教学管理部门负责人审核。
2.学业水平考试成绩按省统一开展的考试科目及成绩呈现方式填写。
填写人(签字): 审核人(签字):
2、地方(校本)课程学习情况
课程名称 | 修习学期 | 总课时数 | 成绩 | 学分 |
生命安全教育 | ||||
心理健康教育 | ||||
学分合计 | ||||
说明:1.本表由学校教务人员填写,教学管理部门负责人审核。
2.全省统一规定的地方课程,和学校开设的IB课程、AP课程等学习情况,均填入此表。
填写人(签字): 审核人(签字):
3、研究性学习情况
序号 | 题目 | 内容摘要 | 起止 时间 | 担任组长或成员 | 承担 任务 | 成果呈现形式 | 成绩 | 学分 |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
学分合计 | ||||||||
说明:1.本表由学生填写,指导教师审核。
2.研究型学习课题(项目)不得少于三个;“内容摘要”500字左右。
3. 如有具体典型事例,其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。
审核人(签字):
(三)身心健康
1、《国家学生体质健康标准》测试项目基本情况
年级 | 高一 | 高二 | 高三 | ||||||||||
单项指标 | 成绩 | 得分 | 等级 | 成绩 | 得分 | 等级 | 成绩 | 得分 | 等级 | ||||
体重指数(BMI)(千克/米2) | |||||||||||||
肺活量(毫升) | |||||||||||||
50米跑(秒) | |||||||||||||
坐位体前屈(厘米) | |||||||||||||
立定跳远(厘米) | |||||||||||||
引体向上(男)/ 一分钟仰卧起坐(女)(次) | |||||||||||||
1000米(男)/ 800米(女)(分·秒) | |||||||||||||
标准分 | |||||||||||||
加分指标 | 成绩 | 附加分 | 成绩 | 附加分 | 成绩 | 附加分 | |||||||
引体向上(男)/ 一分钟仰卧起坐(女)(次) | |||||||||||||
1000米(男)/ 800米(女)(分·秒) | |||||||||||||
学年总分 | |||||||||||||
等级评定 | |||||||||||||
毕业成绩 | 得分 | ||||||||||||
等级 | |||||||||||||
免于体质健康测试的情况 说明及相关佐证材料 | |||||||||||||
说明:本表由体育教师或班主任填写,教学管理部门负责人审核。
填写人(签字): 审核人(签字):
2、日常体育锻炼及参加体育活动情况
内容 | 高一 | 高二 | 高三 | |||
上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | |
体育课出勤率 | ||||||
大课间活动出勤率 | ||||||
校内统一体育活动 出勤率 | ||||||
日常课余体育锻炼 项目、时间 | ||||||
掌握较好的 体育运动项目及效果 | ||||||
校外运动会、体育节等 参与情况 | ||||||
其他 | ||||||
说明:本表由学生填写,体育教师或班主任审核。
审核人(签字):
3、其他有关情况(如应急处理方面等)
事件名称 | 内容 | 时间(或次数) | 地点 | 表现(或成果) |
说明:本表由学生或相关教师填写,班主任审核。
填写人(签字): 审核人(签字):
(四)艺术素养
麻城市第五中学高 一 年级艺术素养记录表1
领域 | 学期 | 名称 | 内容(项目) | 成果 |
音乐 | ||||
美术 | ||||
舞蹈 | ||||
戏剧或戏曲 | ||||
影视 | ||||
书法 | ||||
其他 | ||||
说明:1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。
审核人(签字):
麻城市第五中学高 二 年级艺术素养记录表2
领域 | 学期 | 名称 | 内容(项目) | 成果 |
音乐 | ||||
美术 | ||||
舞蹈 | ||||
戏剧或戏曲 | ||||
影视 | ||||
书法 | ||||
其他 | ||||
说明:1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。
审核人(签字):
麻城市第五中学高 三 年级艺术素养记录表3
领域 | 学期 | 名称 | 内容(项目) | 成果 |
音乐 | ||||
美术 | ||||
舞蹈 | ||||
戏剧或戏曲 | ||||
影视 | ||||
书法 | ||||
其他 | ||||
说明:1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。
审核人(签字):
(五)社会实践
形式 | 名称 | 内容 | 时间(或次数) | 地点 | 成果 |
安全事故应急逃生演练 | |||||
与技术课程等 有关的实习 | |||||
生产劳动 | |||||
勤工俭学 | |||||
军训与国防 | |||||
参观考察 | |||||
社会调查 | |||||
其他 | |||||
说明:1.本表由学生填写,相关教师或班主任审核。
2.“成果”主要包括实践任务完成情况,获得的奖励、证书,形成的作品、调查报告,以及证明材料等。
审核人(签字):
三、个人事实材料
序号 | 材 料 |
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |
6 | |
审核人(签字):
四、其他材料
序号 | 材 料 |
1 | |
2 | |
3 | |
说明:1.本表由学生填写,先关教师或班主任审核。
2.“其他材料”指“主要成长结果记录”未包括进去、高校要求提供的材料。如教师在学生毕业时撰写的评语或推荐信等。
审核人(签字):
五、学生自我陈述
学生(签字): |
说明:本表由学生在毕业学期填写。自我陈述要基于事实,突出个性与特长,简述自己高中三年来的主要成长进步与成绩,一般不超过800字。
六、教师评语
班主任(签字): |
说明:本表由高三年级班主任商相关教师在学生毕业学期填写。评语应基于事实,简要、客观、准确地揭示学生的个性特点与发展潜能。
七、学校综合素质评价委员会意见
校长(签字): |
说明:本表在学生毕业学期完成。