呼吸衰竭病人的护理查房

时间:2018、3、28 4pm

地点:呼吸内科病房

主持人: 、、、护士长

参加人员:全体护理人员

主查人:责任护士 :、、

(一)、病历汇报

姓名:、、、、、 性别:男 年龄:72岁 住院号:123456入院时间:2018-02-25 04:07:45 民族:汉族

患者因反复咳嗽、咳痰、憋喘50余年,加重7天,急诊以“慢性阻塞性肺病伴急性加重”收入院。患者自此次发病以来,神志清,精神差,食欲下降,睡眠差,大便正常,小便量少,近期体重无明显增减。

现病史:患者近50余年来反复出现咳嗽、咳痰,痰呈白色或灰色粘液痰,不易咳出,伴憋喘,活动后加重,受凉后症状明显,冬季多发,接触油烟等刺激性气味后加重,上述症状每年发作2-3次,多次于我科住院治疗,诊断为“1、II型呼吸衰竭 2、慢性在阻塞性肺病伴急性加重 3、慢性肺源性心脏病 4、支气管扩张 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病 6、高血压病(2级,极高危)”。缓解期一般体力活动受限,规律吸入“舒利迭”控制发作。

既往史:20余年前因“支气管炎”于兖州市91医院行手术治疗,具体不详;否认“糖尿病”病史;否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史;否认外伤史;曾有输血史,具体不详;对“麻黄素、异丙嗪”过敏,无食物过敏史。预防接种史不详。

【体 格 检 查 】

T 36、9℃,P 106次/分,R 24次/分,Bp 170/100 mmHg

患者老年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神差,憋喘貌,呼吸促,右侧卧位,查体合作。

【辅 助 检 查】

时间 项目 结果

2017-01-19 胸部CT 1、右肺上叶异常密度灶,建议强化扫描进一步检查;

2、双肺炎症;3、右肺支气管扩张;4、双肺气肿;5、左肺上叶钙化灶;

6、右侧胸膜增厚并钙化。

2017-01-29 心电图 1、窦性心动过速;2、异常右偏电轴;3、肺型Ｐ波;4、显著顺钟向转位。

2018-02-26 血气分析示:PCO2 70mmHg、SaO2 84%,余指标示PH 7、35、PO2 52mmHg、HCO3ˉ 31、3mmol/L、BE 9、0mmol/L、钾3、3mmol/L、钠 125mmol/L。

【入院诊断】

　　1、慢性呼吸衰竭

　　2、慢性阻塞性肺病伴急性加重

　　3、慢性肺源性心脏病 心功能IV级

　　4、支气管扩张

　　5、冠状动脉粥样硬化性心脏病

6、高血压病(2级,极高危)

2018-02-26 22:12 危急值处置记录

今日于21:56电话接化验室报危急值:血气分析示:PCO2 70mmHg、SaO2 84%,余指标示PH 7、35、PO2 52mmHg、HCO3ˉ 31、3mmol/L、BE 9、0mmol/L、钾 3、3mmol/L、钠 125mmol/L。立即报告李树华主任医师,指出患者目前二氧化碳潴留,氧分压及氧饱与度均较低,伴低钠血症,诊断为 1、II型呼吸衰竭 2、慢性阻塞性肺病伴急性加重 3、低钠血症 成立。结合患者球结膜水肿,嗜睡,嘱给予尼可刹米针、洛贝林泵入兴奋呼吸、促进二氧化碳排除,减轻症状。患者BE及HCO3ˉ数值均较高,提示体内代谢性碱中毒,嘱注意纠正。患者钠低,嘱继续给予浓盐泵入纠正电解质紊乱。注意复查血气分析及离子类,严密观察患者意识变化,必要时呼吸机辅助呼吸。患者本次入院病情较重,随时可出现呼吸、循环衰竭危及生命,嘱积极与患者家属沟通病情。

2018-02-27 11:49 危急值处置记录

今日上午11:44接化验室电话报告危急值:二氧化碳分压 66mmHg,立即报告李树华主任医师,分析应用无创呼吸机辅助呼吸后二氧化碳分压水平较前明显下降,二氧化碳潴留有所纠正,嘱继续应用无创呼吸机改善通气,密切观察患者病情变化,注意复查血气。

【目前主要的治疗措施】

1、建立通畅的气道

2、氧疗

3、增加通气,消除或减少CO2潴留

4、纠正酸碱失衡与电解质紊乱

5、脱水治疗

6、积极处理原发病或诱因

7、并发症的治疗

8、营养支持

【护理评估】

1、健康史与相关因素(1)病人的一般情况、饮食、生活习惯、个人嗜好、症状与用药史、家族史

2、身体情况:局部,全身,辅助检查

3、心理与社会支持

【护理诊断】

1、清理呼吸道无效 与呼吸道感染分泌物粘稠有关

2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关

3、营养失调 低于机体需要量 与病人进食少,机体消耗增加有关

4、皮肤完整性受损 与年老体衰,长期卧床有关

5、知识缺乏 缺少疾病用药知识

6、焦虑 病情反复、疾病迁延不愈有关

【护理目标】

● 病人咳嗽、咳痰减轻,呼吸困难减轻

● 病人营养得到补充,营养状况得以维持

【护理措施】

⒈ 保持呼吸道通畅  ⑴鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位与多饮水。 

⑵危重患者每 2～3h 翻身拍背一次,帮助排痰。如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要给予吸痰。 ⑶神志清醒者可做雾化吸入,

⒉ 合理用氧:对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25％一 29％。 )低流量(1~2L/MIN)持续鼻导管吸氧。如果配合使用无创呼吸机辅助通气可稍提高给氧浓度。

⒊建立人工气道: 对于病情严重又不能配合,昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人,若常规治疗无效,应及时建立人工气道与机械通气支持。

⒋ 饮食护理:给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。

5、  基础护理:做好口腔护理与皮肤护理,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。 

6、用药护理 ⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。

8、并发症护理  (1)水、电解质紊乱及酸碱失衡   

    定期监测血气分析与血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸,或补钾。 (2)上消化道出血  

注意观察呕吐物与粪便性状,出现黑粪应给予温凉流质饮食,出现呕血时应暂禁食。

9、心理护理:呼吸衰竭患者因呼吸困难、预感病情危重常会产生紧张、焦虑情绪,应该多了解与关心患者的心理状况,用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识,态度与蔼,取得患者的信任鼓励患者瞧报纸、听音乐,与人聊天交流等方法分散注意力,对于患者的病情好转给予鼓励,讲解一些成功案例,增强战胜疾病的信心。

【护理评价】

（1）病人缺氧状况改善,呼吸困难有 所缓解, SP02能够维持正常。

（2）保证了足够的营养摄入,病人体 重与水、电解质平衡得以维持。

（3）患者并发症得到有效预防。

【健康教育】

1、饮食  根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同,给予相应的指导。重症期:给予高蛋白,高热量,高维生素易消化的流质或半流质饮食。在心功能允许的情况下,鼓励病人多饮水,补充足够的水分。使痰液易于咳出,减少并发症。缓解期:指导病人逐步增加食物中的蛋白质与维生素,食物以软而于消化的半流质为主,可选用稀肉粥,馒头,新鲜蔬菜及水果等,每天5-6餐。恢复期:指导病人进普食,食物易软,清淡可口。 

2、休息与活动  重症期:应卧床休息,帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位,可协助半卧位或坐位,病情允许可协助病人趴伏在桌上。缓解期与恢复期:根据病人的情况指导病人合理的活动与休息计划,指导病人避免耗氧量较大的活动,并在活动中增加休息。 

3、氧疗  氧疗能提高肺泡内氧分压,就是血氧饱与度升高,从而减轻组织损伤。氧疗就是低氧血症病人的重要处理措施,应根据基础疾病,呼吸衰竭的类型与缺氧的严重程度选择适当的给氧方法与吸氧的浓度。一型呼衰病人需吸入较高浓度的氧(浓度大于35%)二型呼衰病人给予低浓度持续氧(浓度小于35%) 

4、日常生活 

(1) 增强体质,避免各种诱因,避免疲劳,情绪激动等不良因素刺激,告诫病人戒烟,少去人群拥挤的地方。减少感染的机会。 

(2) 合理安排膳食,加强营养,少时多餐保持大便通畅。 (3) 指导病人进行呼吸功能锻炼,有效咳嗽,排痰。 

(4) 指导家庭氧疗,可改善低氧血症,提高生活质量,延长存活期,改善睡眠状态,避免夜间低氧血症的发生。 

(5) 告知病人家属病情变化的征象,若有咳嗽剧烈,痰液增多与变黄,排痰困难,气急加重等变化,应尽早就医。

(二)、护士长提问

1、什么就是呼吸衰竭的概念？

刘丽:就是各种原因引起的肺通气与(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变与相应临床表现的综合征,称为呼吸衰竭。

2、呼吸衰竭的病因有哪些及分型？

曹春筱:病因:气道阻塞性病变(慢性阻塞性肺气肿严重哮喘)、肺血管病变(肺栓塞)、肺组织疾病(肺结核、肺水肿)、胸廓与胸膜病变(气胸、胸廓畸形)、神经肌肉病变(重症肌无力)

分型:

3、呼吸衰竭的临床表现有哪些？

李娜:(1)呼吸困难:呼衰患者最早、最突出的表现

(2)发绀:缺氧的典型表现

(3)神经-精神症状,烦躁不安、嗜睡、精神错乱

(4)循环系统表现 心动过速、缺氧与酸中毒致周围循环衰竭、心律失常

(5)消化与泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能,并发肺心病出现少尿;

(三)、护理查房总结

 通过今天的护理查房,使我们系统的了解了呼吸衰竭的相关知识,内容比较全面、具体,同时通过这次查房护士对如何把护理措施落实到位及如何做好健康宣教有了更深刻的体会。对我们日后

的护理工作有一定的帮助。 在今后工作中,我们要切实做好各项护理工作,为病人提供优质护理服务。

呼吸衰竭护理查房