医疗卫生体制改革：非营利化、非国有化与市场化互不矛盾(一)

最近，国务院发展研究中心课题组的一份研究报告宣称，中国医疗卫生体制改革基本不成功，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。这个观察至少符合很多人的直觉，因此回应者众，在媒体和网络上多有“义愤填膺”的声援。但是上述课题报告开出的药方却有些头痛医脚，本末倒置。
更有观点认为中国卫生系统已经患上了“美国病”，这无异于给浮肿病人开起减肥药来了。他们哪里知道“美国病”如果存在“不公平”，在美国也不是对穷人“不公平”，而是对富人“不公平”，因为美国富人承担了较多的社会保障税费，而穷人往往倾向于滥用这种社会保障，甚至可能造成“卫生投入的宏观效率低下”。美国的公立医院系统也主要是二战以后建成的，如果最近几十年出现“美国病”，则更可能与公立医院有关，而不能简单归咎于私立医院。其实美国民主政治下，各政党竞相取悦于多数选民，才造成公共卫生开支的不断膨胀，不仅损害了经济效率，也可能造成新的“不公平”。这与中国的情况，恐怕是相差十万八千里。
又有人将“美国病”定义为“市场化”，并且“批评”说，市场主导的结果是，医疗服务愈来愈好，但医疗价格也愈来愈高。可是这又有什么奇怪呢？按质论价、优质优价本来是一个朴素的道理。这句话的另一面，逻辑上岂不就意味着，市场上基本的医疗服务将趋于低廉的价格呢。
无论促进市场化也好、反对市场化也罢，市场本身已经是客观的存在。反对市场化其实是反对市场的竞争化。须知反对“市场主导”的结果只会是，医疗价格愈来愈高，而医疗服务却可能愈来愈糟。
还有人说，中国人均GDP才1000美元，而美国人均年医疗费用为5000美元左右，许多发达国家也无法达到这个财力，更何况中国。这固然是事实，但决不能成为政府包办的理由。恰恰因为国家财力不足，才要更加发挥民间和市场的潜力。
一医疗服务并非公共品，公共品也未必要由政府自行生产
必须不客气地指出，国务院发展研究中心的课题报告在理论起点上就犯了一个基本错误──报告主笔人葛延风先生接受中国青年报采访时说：“与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质”。
但是，经济学上的公共品是按照“非竞争性”与“非排他性”严格定义的。所谓“非竞争性”是指一旦产品或劳务被生产或提供出来，在边际意义上增加消费所带来的边际成本为零，例如经济学家通常列举的灯塔、国防等产品和服务便是。“非排他性”则指一旦公共品被提供出来，便难以排除任何其他人消费这一产品。因此医疗服务并不是“公共品”，甚至连“准公共品”也算不上。医院每增加一个患者、患者每增加一个疗程，都会带来相应的成本。医生的时间、医院的空间更是有限的，张三的病床不能同时被李四占用。显然葛延风先生混淆了医疗服务与公共卫生（如防疫体系）的区别。
经济理论与实践一再证明，私人品由市场配置是最优化的选择。公共品意味着按照边际成本定价的一般市场规则在此失效，公共品消费上的“搭便车”造成其市场供给必然不足，因此需要政府来提供公共品，同时通过强制税收来补偿公共品的成本。但是，政府“提供”公共品，未必要由政府自行“生产”。号称“世界民营化大师”的美国学者萨瓦斯教授就主张：“服务的生产者直接组织生产，或者直接向消费者提供服务”，而“服务安排者（亦称服务提供者）指派生产者给消费者，指派消费者给生产者，或选择服务的生产者”。例如政府有责任提供国防安全，但具体国防物资的生产却可以通过政府采购交给私营公司去做，这在欧美国家已屡见不鲜，有的国家甚至还有雇佣军团。公共品的“提供”和“生产”相互区分的理论极为重要，“它是整个民营化概念的核心，是政府角色界定的基础”。1
二警惕垄断与民粹的合流
其实，在今年以来相继举行的医院与医药企业峰会、民营医院管理年会以及上海中外医院CEO峰会上，医疗体制改革、特别是民办医院和非营利医院的定位问题已经一再引起热烈讨论。由于多年来有关医疗市场化的主张往往不知所云，一些反对的意见也未免无的放矢，替代的思路更可能是南辕北辙。某些主管部门的人士以公益或非营利为由反对其所理解的“市场化”，又以反对市场化为由反对其所理解的“产权改革”或非国有化。既反对市场化、又反对非国有化的结果，是继续维持“国有”医院的特殊垄断地位，更为财政投入乃至社保定点上的歧视性政策提供了依据。
本文作者曾经一再指出中国寡头化与民粹化的双重危险，而在医改问题上，弱势阶层缺医少药的局面以及由此造成的社会不满，恰恰又形成了寡头垄断利益与大众民粹情绪在现阶段的奇异合流，足以使得任何积极的改革胎死腹中。这是尤其需要警惕的。
医疗卫生体制改革事关经济社会发展全局，不能单纯孤立地从行业本位的观点出发，因此需要政府综合部门的强力介入以及公众的广泛参与。但是普遍存在的民粹情绪虽然事出有因，却于事无补，甚至会适得其反。这就要求我们在基础的概念上，大有一一澄清的必要。

医疗卫生体制改革：非营利化、非国有化与市场化互不矛盾（一）