重症急性胰腺炎合并坏死感染的内镜清创治疗

感染性胰腺坏死（Infected pancreatic necrosis, IPN）是急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）的严重并发症，其死亡率达32%。IPN的传统治疗是外科开腹行坏死组织清创术，但手术引起明显组织损伤、出血、促进炎症反应，早期手术死亡率高。近十年来涌现的各种微创引流术，包括经胃内镜下清创，腹腔镜下清创，经皮内镜下清创和视频辅助腹膜后清创等，成功率高，并发症发生率和死亡率低，已成为IPN清创治疗的一线方案。

1、从经皮穿刺置管引流术到经皮窦道内镜下清创

当胰腺坏死性积聚合并感染后，如果感染灶与皮肤相邻，有经皮穿刺路径时，可先行PCD治疗，PCD可以在B超引导或CT引导下进行，它能排出积液及液化后的坏死组织，减少坏死腔内的压力和细菌毒素吸收进入血液循环中，从而改善全身炎症反应综合征、败血症。1998年Freeny et al首先报道CT引导下PCD治疗34例IPN，16例治疗成功，1例死亡。有学者对11项PCD治疗坏死性胰腺炎（其中IPN271例）的效果进行系统分析，总的治疗成功率为55.7%，并发症发生率为20%，总体死亡率为17.4%。PCD治疗的缺点是引流管需要频繁冲洗并经常更换，瘘的并发症发生率高。

近年来有学者提出阶梯式微创治疗的概念，即在早期先行PCD治疗，治疗失败后再行经皮视频辅助清创。一项多中心随机对照临床试验比较了45例开腹坏死组织清创术和43例阶梯式微创治疗，结果显示阶梯式微创治疗的新发器官衰竭更少（12%比40%），切口疝发生率低（7%比24%），但两组死亡率无显著差异（19%比16%）。

视频辅助腹膜后清创引流术是指利用内镜、腹腔镜、肾镜等经皮-腹膜后进入坏死灶进行清创的微创技术。它的优势是能进入远离胃/十二指肠的胰体尾区，同时避免了开腹及传统腹腔镜清创术引起的腹腔感染扩散。缺点是比经胃十二指肠进入坏死灶清创术的创伤更大，术中视野有限。Gambiez et al首次采用内镜经皮-腹膜后清创引流术治疗胰周坏死性积聚，治疗成功率为75%，死亡率为10%，而于PCD和开腹清创手术的死亡率分别达20%和33%。国内有学者采用腹膜后入路经皮肾镜治疗6例IPN患者，3例经1次肾镜治疗成功，其余经2-3次治疗成功，无手术并发症，无死亡病例。一项前瞻性研究对32例IPN患者采用内镜经皮-腹膜后路径进入坏死腔进行清创术，治疗成功率为84.37%，2例并发结肠瘘，1例胰瘘，5例死亡（15.63%）。我院自2012年以来开展了，目前已有8例患者在PCD治疗后，进行了经皮窦道内镜下清创6例获得成功，1例死亡。

2、从经胃内镜下坏死性积聚穿刺引流术到经内镜下坏死组织清创术

内镜下坏死性积聚穿刺引流术一般在超声内镜（EUS）引导下经胃穿刺，可放置支架或鼻导管引流。内镜下治疗的首要条件是内镜能够到达坏死灶，发病4周内可以先行内镜下穿刺引流，内镜下的坏死组织清创时机尽量推迟到4周后形成WON后行。

有两项多中心研究评估了内镜下坏死组织清创术治疗IPN的疗效与安全性。一项是欧洲多中心回顾性研究，另一项是美国多中心回顾性研究，二者均证明内镜下坏死组织清创术是安全有效的微创技术，它创伤小、术后并发症和死亡率低，主要并发症是出血，瘘的发生率很低。

既往认为，感染性胰腺坏死需要及时开腹行清创手术，但传统的外科开腹进行坏死组织清创术的创伤大，早期手术后的并发症发生率达92%、死亡率为8%-42%。最新的共识推荐，坏死组织清创术后尽量推迟至发病4周以后、坏死区被纤维肉芽组织包裹形成WON时进行，以减少出血并避免损失正常的胰腺组织。在发病4周内，感染性的ANC可采用经皮穿刺置管引流术（PCD），减少坏死腔内的压力和细菌毒素吸收入血，从而改善全身炎症反应综合征、败血症。有部分患者经PCD治疗后，不需要手术获得痊愈，但对于大范围的坏死组织，PCD治疗效果差，感染灶迁延不愈易并发肠瘘、出血，最终常需手术治疗，病死率高达17.4%。腹腔镜进入腹腔行坏死组织清创比开腹手术清创的创伤小，但它仍有导致腹腔感染扩散的风险，而且重复进入腹腔是非常困难的，腹腔镜一般只进行一次操作，不能对残余的胰腺坏死组织进行多次清创，另外危重患者在气腹下操作安全性差，因此腹腔镜进行胰腺坏死组织清创术在临床开展较少。内镜下经胃或十二指肠胰腺坏死组织清创术一般在EUS引导下经胃或十二指肠穿刺开窗，内镜直视下进入到胰腺坏死灶行清创，并可放置支架或鼻导管引流。内镜下经胃清创的首要条件是内镜能够到达坏死灶，其次是治疗时间尽量推迟到4周后形成WON后进行，它的优点是创伤小、死亡率低，主要并发症是出血、肠瘘的并发症极少。

在国内，2001年就开展了EUS下经胃穿刺引流治疗胰腺假性囊肿，但采用内镜下经胃进行胰腺坏死组织清创术的报道较少。我院在2012年开展了内镜下经皮胰腺坏死清创术，2013年开展了ETN。前者是在经皮穿刺置入猪尾巴管或双套管形成的窦道基础上，内镜通过皮肤与坏死灶之间的窦道进入胰腺坏死腔内进行坏死组织清创，但在操作过程中视野较小，窦道较窄，坏死组织常难以经窦道拖出体外。本文报道的ETN的视野更开阔，胃与坏死腔的瘘口较大，可以在直视下安全地清除坏死组织。我们对4例SAP患者成功的采用内镜下经胃清创术，清除了大部分胰腺坏死组织。该技术主要的并发症是胃壁和坏死腔壁的血管损伤出血，我们分2次进行清创的目的是希望胃与坏死腔形成瘘，减少胃壁出血的风险。术后仍有2例患者有活动性出血，但采用药物保守治疗后出血均停止，3例术后感染中毒症状一过性加重，无胰瘘、肠瘘等开腹手术常见的并发症，也无1例转外科开腹手术，技术上是成功的。由于我们目前开展的病例较少，目前难以比较内镜清创是否优于外科清创手术。最近有一项随机对照试验比较了内镜坏死组织清创和外科坏死组织清创术对炎症反应和临床预后的影响，共有22例感染性胰腺坏死患者随机分配到ETN组或外科手术清创组，结果显示ETN术后的IL-6水平明显低于外科清创手术，新发器官功能衰竭发生率（分别为0%和50%）和胰瘘发生率（分别为10%和70%）也低于外科清创手术。

重症急性胰腺炎合并坏死感染的内镜清创治疗