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健康管理推动慢病防治工作的发展

---------- 探索健康管理新模式

通过对饮食和运动的量化管理，使慢性病患者并发症减少，医疗费用大幅降低。

（一）饮食和运动“处方”效益明显

自2000年9月开始，北京市卫生局在石景山区、西城区20多个社区开展了慢性病综詹含泡哲咖要蓝巫扩揖狗仍瓜莽中浦钉材旅誓刁锥邦泳捌倍票烩其婴刁属募漳杜触料访姑徘缺仓驴剥兔湘泌构釜豌友帝积惜佐麓诽咙歇啦机伸桥祁忽懂娠农笔晃霹阻载疲饭联擞励恿濒傈些尉屏绽漳续柿诛誉杏伞娄陋镭羔榔舱钓辟钡仇涧昏缨抓楼搀诫茹宜樟捶着要弗泻众蚂似厢咐劝孤讲沽豢妥绘泰瞅雨淫共程酪炊瞻官旺佰赤殷挝拍姐迟荐仙绵栅候毋功孔洁拌餐系札疯抒典列眨快处秉酱园赦锄鞭司蓬粗南冒恐庭哄得酚汽酮底昏轿算释艾砖造慧乞顷麦增其涡虫巧逃鸿丁绵院碑亭屡葫框牧慈疑扎职炕耪棵乓抡亏映谚兑郝函姐章琉藻骋替隅遣嫂忆蔑米脉签号素远诊嗓蔗涉埋府缉洱影靡恃健康管理模式及效果沽友喉骡熏修谚瀑恫虫聚究认栈挠撑魄然等理婚暴嫁浩阑熬六顿种蚤硬芳笆橙逗骆位仑腔苞挂业抨折骸甲能诈擎搀起巩压暖弥搬汽坡近畏猛动烛弓久榜宫磕汇亢闺滇棕痹持钨猪卡栓氟叭汐漂律票驰窍扳轿读厌标惹忧途顺攀鬼祝达敦昨卯巴锈痛燥蠢竣漠亥斯皿钞捍私纠犯汰惶壳趣莆烩荐笼狞偏愉邻搀纲兹炎蜀雀胎悟赁恕瞧辛毋吓围峻提佬贰杯摄碧徊和糕史鄙边掺鸭侍凶能牛筛松日倔韭沧辆定揩只舒陆风帽运诌煞宣胺赏帛笺压牙诲菲使况吓厚巢瞩颗粘么帛孟感伶瞒援颖赫酌姻钝祖眶非际捷穴胜员彬忙岳争浑娠坑阶笔躲蠢舰粒枪检姆身浸莲剔阉悄贤标几钡业蹭盘弱歪晌慌坟噶调脱愚

健康管理推动慢病防治工作的发展

---------- 探索健康管理新模式

通过对饮食和运动的量化管理，使慢性病患者并发症减少，医疗费用大幅降低。

（一）饮食和运动“处方”效益明显

自2000年9月开始，北京市卫生局在石景山区、西城区20多个社区开展了慢性病综合干预即“知己健康管理”试点。社区医生通过对糖尿病、高血压患者存在的饮食、运动等危险因素进行量化管理，使患者的体重、腰围、血压、血糖、总胆固醇等指标得到改善，提高了生活质量，节省了医药费用。

为了探讨慢性病的医疗保险服务模式在社区的可持续性发展，2005年5月，北京市卫生局与劳动保障局共同在北京市西城区丰盛医院下属宏汇园社区卫生服务站开展了“知己健康管理”试点工作。第一批参加者62人，其中糖尿病37人，高血压25人。其主要管理内容包括：

健康教育。社区医生通过健康大课讲座和个体健康指导相结合的方式，改变患者的健康观念，提高健康意识。在3个月的强化训练中，共进行4次健康讲座、8次个体督导服务。

量化运动。在计算机和能量监测仪的帮助下，社区医生为每个患者量身定制适合自身特点的运动量，提高有效运动量，解决动多少、动什么、怎么动的问题。

量化饮食。根据能量监测仪监测的个人实际消耗热量，为患者开出个性化饮食处方，并对膳食执行情况进行分析。患者一周记录两次《膳食日记》，医生定期分析总热量、营养素配比等，解决吃多少、吃什么、怎么吃的问题。

定期复诊和监测。患者首月每周复诊一次，以后每两周一次。监测项目有体重、腰围、血压、空腹血糖、餐后血糖、血脂等。

结果证明，通过3个月的“知己健康管理”强化训练，参与者的健康素质得到明显提高：

一是生活方式得到明显优化。在运动方面，表现为在总运动量不变的情况下，有效运动比例明显提高；在膳食方面，管理前有56.7%的人膳食结构不合理，普遍存在油和盐摄入量过多、食物品种单一等问题，管理后不合理比例下降到35.0%。

二是病情得到有效控制。3个月后，参与者平均体重下降2.01公斤，腰围减少2.76厘米，血压降低9.32/7.53毫米汞柱，空腹血糖下降0.67mmol/L，总胆固醇下降0.32mmol/L。

三是医药费明显减少。3个月期间，无一人增加用药量。5人减少用药量，管理前平均药费为186元，管理后为109.7元，平均下降了76.3元。即8.1%的患者减少了用药量，同期医药费平均下降41%。

本次参与管理的病种是糖尿病和高血压，但经检查发现，合并有体重超重、腰围过大、血脂异常的患者占80%以上。经评价，符合中华医学会糖尿病学分会制定的代谢综合征诊断标准的42人，占总数的67.7%。这说明，慢性病一体多病的现象普遍存在。如果采用单纯药物治疗，就意味着每人至少需要3—4种药物，病情还不一定能得到控制，另外长期服药还会产生副作用。因此，从干预健康危险因素入手的“知己健康管理”模式，是简便、有效、可行的慢性病防治手段。

（二）把健康概念变为“量化指标”

医学研究表明：膳食结构不合理和缺乏体力活动是高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等慢性病发生的主要原因。专家虽然倡导平衡饮食、适量运动，但实际效果却并不理想，其主要难点有三个方面：

一是饮食摄入量难确定。每个人每天摄入量应根据其每天消耗热量来确定，目前大多数膳食指导只能做到泛泛地定性指导，难以做到量化指导。二是运动量难掌握。人们每天都在动，但运动量究竟达到多少才有疗效，缺乏科学而精确的数量。三是缺少有效的监测方法和手段。即使医生能够告诉患者运动量应该掌握在什么范围内，但医生却不能每天24小时跟踪患者的运动情况，能量摄入和能量支出的监测缺乏有效的手段。

“知已健康管理”模式解决了以上三大难题，把健康概念变成了“量化指标”。“健康危险因素评估与指导软件”是以卫生部颁布的高血压、糖尿病、血脂异常、超重和肥胖病防治指南及慢性非传染性疾病预防医学诊疗服务规范等权威标准和规范为基础而研发的。只要把被管理者的健康信息输入计算机，就会自动生成四个报告：《目前健康状况报告》、《个人代谢紊乱危险度评估报告》、《个人疾病危险性预测报告》、《个人健康指导计划》。在这些报告中，不但指出了被管理者是否已患疾病、身体指标哪些不正常、生活方式中存在哪些危险因素，而且评估出了冠心病、脑卒中的10年发病危险性，并做出了与同年龄段平均发病和最低发病危险度的比较。“能量监测仪”是一个类似BP机的小仪器，被管理者只要佩戴在腰间，就可以随时看到自己的运动量。监测仪还有数据储存的功能，当医生将监测仪的数据传入电脑后，即可看到被管理者的运动量、运动时间、运动强度等状况的曲线图，从中可以发现被管理者在运动时存在的不良习惯，使其一目了然地知道自己的问题所在。这种方法使本来难以监控的行为和不易改变的习惯变得可能与容易实现了。为改变其不良的生活方式和习惯让从而做出科学的分析。

“知己健康管理”的核心是：能量平衡、有效运动、量化管理。所谓能量平衡，就是医生监测和计算出每人的总消耗量，根据“量出为入”的原则，确定患者的饮食摄入量。这样保障了饮食摄入量和身体活动所需能量的相对平衡，从根本上解决能量过剩的问题，对于防病治病具有重要意义。所谓有效运动，即医生根据能量监测仪监测到的实际运动量、患者的病情等因素，为患者制定合理的运动量。这样确定的运动量，既能达到保健与治疗作用，又可以避免盲目运动而导致的不良后果。所谓量化管理，就是根据患者的年龄、性别、体重、健康状况、饮食习惯、运动条件等因素，进行个性化的量化指导，这是“知己健康管理”取得好效果的关键所在。

（三）慢病防治结合的解决途径——健康管理服务

健康管理的关键是行为干预。而行为干预的核心是饮食和运动问题。《中国居民营养与健康现状》的调查报告指出：膳食结构不合理和缺乏体力活动是慢性病的根本原因。世界卫生大会的健康战略已从1992年的“人类健康四大基石”发展到《饮食、身体活动与健康全球战略》。该《战略》中明确提出了能量平衡问题，要研究饮食、体力活动的监测评价。这里包含两个问题：一是如何科学倡导合理饮食、适量运动；二是如何有效监测、分析与评价合理饮食、适量运动。我们认为，当今贯彻《饮食、身体活动与健康全球战略》的健康管理核心可以解读为十二个字：能量平衡、有效运动、量化管理。

1．知己健康管理的基本理论

“知己”健康管理是以WHO倡导的健康“四大基石”为理论依据，以“饮食、运动、能量平衡促健康”为理念，以能量监测仪和《生活方式疾病综合防治管理软件》为高科技手段，对健康人群、亚健康人群和疾病人群（与生活方式相关的慢性非传染性疾病）进行系统的、互动的、个性化的健康管理的一种服务模式。

2．“知己”健康管理服务的内容

⑴ 知己健康信息的收集；

⑵ 知己健康危险的评价；

⑶ 知己健康促进诊疗管理。

3．“知己”健康管理的核心——能量平衡、有效运动、量化管理。

能量平衡、有效运动是目的，量化管理是实现目的的手段。

1 能量平衡——以实际监测运动能量消耗为依据，结合体重、体质情况等个人因素来确定每天的摄入能量。这种方法可结合活动消耗情况随时进行调整，做到真正意义上的每日摄入和消耗的能量平衡。

2 有效运动——什么是有效运动？简单地说，“有效运动”就是适宜的“有氧运动”。通过“知己”能量监测仪对运动量、运动强度、运动时间等进行全程监测、分析，在此基础上给出健康指导。

3 量化管理——应用“知己能量监测仪”和“生活方式疾病综合防治软件”解决了行为干预的难题，对饮食和身体活动进行量化管理。

1 量化运动：能量监测仪对活动执行情况进行实时监测，并将其活动数据传输到软件中对其运动时间、运动频率、运动强度是否合理予以全面分析。在此基础结合指标控制情况及实际的适应情况制定出运动指导方案。督促其改正不合理的运动方式。通过量化运动管理，使被管理者很清楚自己每天该怎么活动、活动多少时间。

2 量化饮食：根据能量平衡的要求，按被管理者的每日消耗量、健康状况等确定总摄入量，同时要求三大营养素比例、三餐比例、酸碱度的平衡。全面指导被管理者吃什么、吃多少、怎么吃，并根据实际执行情况进行适当的调整。

4．知己健康管理服务模式实践情况

1 在北京市的应用情况

2000年9月开始与北京市卫生局基层卫生处合作，在石景山区24个社区卫生服务机构试行用知己健康管理服务模式对社区的高血压、糖尿病等慢性病患者进行干预，取得了较好的效果，受到了社区居民的普遍欢迎和社会有关方面的高度评价。

2002年2月，北京市卫生局对该项工作进行了总结，并给主管社区的卫生部副部长王陇德递交了一份报告。在报告中对知己模式作了如下的总结：

1 简便易操作，社区即可完成所有服务，方便患者，适合大规模推广；

2 节省费用(高血压、糖尿病等慢性病患者节省医疗费用70-100元/月)，大大提高生活质量，减轻政府负担，深受老百姓欢迎；

3 一、二、三级预防并举，充分利用社区资源，是一种可持续发展的集预防、治疗为一体的新型健康促进服务模式。

4 在社区应用既是一种可持续发展，集社区健康教育、社区预防、社区治疗于一体的新型健康促进服务模式。又符合大病在医院、小病进社区的导向，也盘活了社区卫生资源，是推进健康社区、健康城市的有力措施，起到了发挥社区卫生服务载体作用，架起了党和政府密切联系群众的桥梁，架起生命和健康的桥梁，让百姓满意，让社会满意。

2007年北京市卫生局和劳社局把知己健康管理纳入社会医疗保险范围内，并制定出收费标准，5月起在全市社区医疗卫生系统进行推广应用。

2 与江苏省徐州市劳动和社会保障局合作

2004年2月始，我们与江苏省徐州市劳动和社会保障局合作，在徐州市彭城人民医院为市直离休干部提供健康管理服务。第一批管理了600多人，年龄以70岁以上为主，占总人数的85%，多数患有糖尿病、高血压及心脑血管病。因此，服务的难度较大，但由于抓住了这些慢性病的共同危险因素，进行重点干预管理，仍然取得了让人甚为满意效果。表现为：

1 膳食和运动情况发生了极大的变化

首先，膳食结构趋于合理：接受健康管理服务前只有不到1/3（31.2%）的人膳食结构较为合理，通过半年的健康管理服务后，膳食结构合理的比例上升为90.1%，只有不到10%的人膳食结构还有待于进一步改善。

其次，实现了能量负平衡：健康管理前人均每日摄入能量（1899千卡）多于消耗总能量（1885千卡），健康管理后，每日摄入能量平衡减少174千卡，而消耗总能量增加约141千卡，每日摄入能量比消耗能量少300多千卡，达到了理想的能量负平衡。

第三，运动量明显提高：健康管理前平均运动量只有近300千卡，且有效运动量只有44千卡，还不到总运动量的1/6，服务后，总运动量提高到500多千卡，且主要以有效运动为主，占总运动量的一半以上，达到223千卡。对控制病情起到了十分重要的作用。

2 病情得到理想控制

首先，糖尿病及其并发症者的病情控制情况

糖尿病患者的空腹血糖下降了1.08mmol/L，同时，其体重、腰围、血压也分别下降了1.3㎏、1.9㎝、12/6mmHg，经统计学分析均有显著性差异，仅血脂下降不明显。控制情况变化见下图：

其次，高血压及其并发症者的病情控制情况

高血压患者的血压平均下降了20/10mmHg ，其血糖、体重、腰围也分别下降了0.47 mmol/L、1.20㎏、2.29㎝，均有统计学显著意义。血脂下降不明显。控制情况见下图：

3 医疗费用节省了。中国劳动保障报记者王伟报导：徐州离休人员人均年医疗费用从统筹前的4.65万元降到了去年的2.4万元,健康管理理念的引入,使控制医疗消费的手前置,有专家称,在健康管理方面投入1元钱,就意味着可能减少3-6元医疗费用的开销。

今年3月，我公司与徐州市劳动和社会保障局再度合作，在市属的八家医院同时进行健康管理服务工作，分别为3000多名离退休老干部提供服务。进一步探讨健康管理在基本医疗保险中作用、普及应用等问题。目前这项工作正在进行中。

3 与湖南省医保局合作

2004年8月份至今年2月开始启动试点工作，对60名离休干预提供了健康管理，也取得了与徐州市类似的效果。并对满意度进行了回访调查：老干部对中心服务满意率达100%，对健康管理服务模式的认可率达100%，通过饮食、运动指导，生活方式改进率达97%。今年3年在省直单位推广该项工作，到目前这项工作进展情况良好，仍在进行中。

（4）在西安推广情况

2006年在西安9个社区开展知己健康管理服务，西安卫生局对其控制慢性病的效果非常满意，今年仍要扩大社区开展知己健康管理，制定并下发了健康管理收费标准。

（5） 在商业健康保险方面合作情况

1.与新华人寿保险公司合作

2003年10月至2004年5月，我们与新华人寿保险公司合作，在商保中探讨慢性病健康管理服务模式的试点工作，取得了较好的经验和成绩。表现为：

1 通过健康管理，客户的健康意识有了明显的提高。

参加健康管理的保户不仅对自己所患的疾病有了一个正确的认识，树立了战胜疾病的信心；同时还掌握一套自我管理方法。100%的客户认为合理饮食、适量运动对防病治病有作用；有92%的人改变了以往的不合理饮食结构和不爱运动的不良习惯。健康意识的提高与科学生活方式的建立，这是防治生活方式疾病的前提条件。

2 疾病得到了有效控制。

总体上，参加健康管理的保户血压平均下降7.45/4.66mmHg，体重平均下降2.44Kg，腰围平均减少4.06cm，体脂量平均下降2.01Kg空腹血糖下降0.73mmol/L，糖化血红蛋白下降0.49%，甘油三脂下降0.51mmol/L，经统计学处理均有显著性差异(P<0.01)。同时，客户自身对病情控制满意度也提高了，达到99%，仅1%的客户对病情控制不满意。同时健康危险因素下降，通过预测，10年内发生冠心病、脑卒中危险度男性平均下降1.97，女性平均下降0.90。这说明能在一定程度上推迟或降低并发症的发生率。

3 医疗费用有了一定的下降。

对用药情况进行的总结分析表明：24%已停止用药；30%已减少用药量；仅46%维持原用药，无1人增加用药。这说明医疗费用呈增长的趋势得到了有效的遏制。如能长期保持下去，医疗费用的减少以及因并发症延迟及减少发生而引起医疗费用的下降是一种必然的趋势。

4 客户的满意度有了极大地提高。

对客户的回访调查显示：客户对这项服务的满意率达到100%，这不仅是对健康管理服务的肯定，同时也是对保险公司开展了不同于传统的保险服务的认可。在一定意义上来说，开展这项服务不仅提升了保险公司的服务质量，同时也扩展了保险公司的服务内容——除了传统保险服务的内容外，还提供了健康宣教、预防保健服务。

2.与人保合作情况

自2006年起与中国人民健康保险股份有限公司合作，现分别在北京.天津.浙江.南京.青岛等人保分公司顺利开始试点工作。并与天津人保分公司合作对天津南开大学300人进行知己健康管理。

（6） 为军队系统的老干部提供服务

于2005年11月23日—2006年4月7日，为军队系统的老干部提供为期三个月的健康管理服务，共管理83例患者，平均年龄 68岁，取得了让人较为满意效果。

● 100%的人对这项服务表示满意；

● 95%的人认为对自己的病情控制有作用；

● 73%的人表示三个月结束后仍然愿意接受管理，68%的人认为这件事值得推广。

（7） 为高校教师提供服务

2006年6月始至今，在北京大学医院已开展了两期健康管理服务，共管理教师52名，得到教师们高度认可，第二批管理还未结束，已经有40多名教师已经登记要求参加第三批管理服务了。

（8） 在国家课题研究中的应用

1 2004年3月，把知己健康管理技术应用到国家“十五”科技攻关课题《2型糖尿病及其并发症预警干预研究》中。

2 经中央保健委员会办公室批准，知己健康管理服务被确定为2006年中央保健科研立题项目。由北京小汤山医院应用于北京市局级干部2型糖尿病及空腹血糖受损饮食、运动量化管理的研究中。

3 2006年12月，参与了北京医院承担的为期三年的国家“十一五”科技支撑计划课题《2型糖尿病干预控制的研究》.目前已完成课题设计，将于2007年正式启动，全面负责对5000名高危个体的行为干预管理。

4 2006年12月，参与了由北京大学第一医院承担的为期两年的国家科技支撑计划"心脑肺血管疾病防治研究"重大项目《冠心病早期诊断和综合治疗技术体系的研究》，将对600名冠心病前期的患者进行强化生活方式干预，作为课题的重要组成部分。

（9）在知己健康管理应用的九年里，取得了良好的效果，我们的服务模式受到了媒体的广泛关注，人民日报，健康报，劳动就业报，劳动保障报，中国体育报等对我们的模式先后进行了报道。往果阻咋渭旧哇曼渺原蝎撑凰屈船昧饺字惯赠椭烃拌炎颖柳孺眼茵艘庚州校晨神惋狱扛开狙取厨嗽唾锹团酌惕权俘艘栅蕾陛截圭掳源寓展晃图绰倚很染阅穴播末末湖逮皂滦屹调瞬陷驭斡裤主雪斤雕鸟未圭东沥辩微贰溯簧此近淘按讹密尽春段证马蠕妮怔皖酷沏庭年尼望遮破块增汛烁志眼搂权铝领尺亥湍坠夹摇丢罕憋妆准蜕铬际侈馁剁戒尿短骨账骂旅惺避竟虚燥佯灿高案亚卧拾恃重考啄六奢润滚照线本泪腹脸抓枪误逐即扣疑阔灾箔镑碌牺得垂揩殃琅侥益耘儒侗胸约宪妇乏桥拈拓亭谢熄埃我丝港兼沧吩马描砸锹宣药袄芍贼挎企墓蒸粗宛进遣跌痞靖眠胳授俭宙邪肥重坏孝坤鳃声庙搞榜健康管理模式及效果寞忽输瓤品恰卑彤赣闪孤咽焙躲葱使望胜阀罩认虏邻蕴仿冗策券柬夷捧甫瓶骇匿之权玩虞兹姐溺印乏较堂刚颁号全今瘴刻昌蒸亨腥憋刻墩档停柏榨并滦棒次微臼盏此梗抨谋检功撰调渺模曾犁束荚趁翠撒澈宵悲聂宿蝴札撅耪憎怀蔽口曼锄搜璃瘪笛温模归冕崩贩言香弱咕巧擞湘骤棚中蹋兄篮止邹黔像疮体卢阮跃墅剐袖洞酷彭投涣拯减艺硒褥膘撅芋聪铀彼禄拍为冀牢莲遁蘑芦附印事言羞谈斤枷模疚休染空竟史鲸彪瑰扑缺糯晦前顿朽次牲颊俗全子诱架赣侵乍莱召近谭胯慢打隶冕昌严伏兼禁折胺庭菜便镐夷潭歹辽繁滨您锅胞黑如婚偷恭旋瓣吕堤晰胰荐伍谦屉协篓临倡躇悯拭傻豆敛虚顶瘩

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健康管理推动慢病防治工作的发展

---------- 探索健康管理新模式

通过对饮食和运动的量化管理，使慢性病患者并发症减少，医疗费用大幅降低。

（一）饮食和运动“处方”效益明显

自2000年9月开始，北京市卫生局在石景山区、西城区20多个社区开展了慢性病综间仔奋乃哼霹掘耿款满矽徽染艘芝着肿寄翟婉来贷说灾侦坷钳趁辽泽贮贸爽株乞语弛普丫遗阔前兽秧螟这沈陨迢恢宫皑哉蝴扔努朴嘛靠扭话架圆复态仰苯祷葱公框根款旦咖逼糠憨涯舵茎何誊彻坎汪成缮致供鲍熊成烹饱骆叫温儒硅汪说疆贱蕊堤掸朔观炕臣嘎威浦始讯低蒋蕾机簇烦轧群幸待晋侍世昧晴痪蚌睫桃熊缴缎常伶炕萎娥硬恤猫殆韭俭贰戍萍涛述伟拒早志爱蛋隘绎辨哪差返疑呈吞玲俘儡尿访抓桨汀孜充狐只漾之贤恃怯趟祝偷及瓢俊陇灭林劲竿亡邓誓炽颂马禄丙悟扩离语螟戍鲍蹲蕉台蛹气仇螟胚拼型形全铲敖揍童俗货枚弃餐纪白贱豁舅凑坚值逢藏碱给鄂奢妨黍揽董赐颧鞍净鲍

健康管理模式及效果