专题三 图片交换沟通系统(PECS)

【主要内容】

✧ PECS的源起：改善扩大性与替代性沟通系统教学（AAC）

✧ PECS的概述：提出与目的、含义与特点

✧ PECS的应用：准备工作、实施阶段（6个训练阶段及教学内容）

PECS的源起：AAC

. AAC的含义与功用

. AAC的类型与模式

. AAC的评估与训练

. AAC的应用与局限

自闭症儿童的沟通形式单一，大多数患儿只能使用简单手势而没有语言，不理解他人与环境的沟通信号，更缺乏必要的主动沟通意向与技巧。另外，自闭症儿童由于不能使用口语或没有功能性语言的沟通，采取了不合理的沟通方式，在人际互动中往往会产生很多的问题行为。

有声语言只是人类沟通行为的一种方式，但不是唯一的沟通方式。有效的沟通形式还应该包括图片、文字、符号、手势以及眼神等非言语交流。事实上，据报道人们谈话时只有35％的信息是由言语传递的，其他65％的信息则是由非言语交流方式传递的。对于没有口语的自闭症儿童来说，说话似乎并不是最佳的途径。AAC作为一种能突破自身能力限制的辅助手段，使用更少破坏的沟通形式，可以用来支持自闭症儿童的沟通和学习，促进其功能性语言的发展，减少其问题行为并增加具有同样功能的正向行为。

AAC用于自闭症儿童的训练已有10多年了，尽管什么类型的AAC对自闭症更为有效仍存在着争议，但无可辩驳的是：AAC系统的使用已经有效地代替或补充了自闭症儿童有限的沟通技能。

AAC的含义与功用

1.基本含义

2002年，美国言语语言听力协会（ASLHA）将辅助沟通系统/替代交流干预方法(Augmentative &Alternative Communication，简称AAC)定义为：作为一种临床、教育、研究实践的领域，旨在暂时或永久改善较少有或无功能性语言个体的沟通技能，它是沟通障碍领域最重要的辅具。ASHA强调AAC的应用由多重方式介入是很重要的，即应该使用个人全面性沟通的潜在能力，包括任何剩余的说话、发声、姿势、手势和辅助的沟通。换言之，AAC是辅助科技（Assistive Technology）的一环，通过使用辅助的或非辅助符号来扩大或代替自然语言或书写技能，是一种包括“符号”、“辅具”、“策略”与“技术”等4个成份所组成，以增进个体沟通能力之系统。

⏹ 符号：利用视觉、听觉、触觉等方法来表达概念，如图片、手语、文字等。

⏹ 辅具：应用装置或设计来传送或接受沟通讯息，如沟通簿、沟通板、电子沟通仪或电脑等。

⏹ 策略：个体自我学习或被教导而学到能增进个体的表现的方法。

⏹ 技术：传送讯息的方法，如直线扫瞄、行-列扫瞄等。

2.适用对象

AAC适用于所有年龄层，不同社会、经济、种族背景；且不论何种原因，其共同特征是说话与书写能力上需要适当的帮助者。ASLHA在1991曾提出：藉AAC可以使有严重沟通障碍者（即在姿势、说话或书写上的沟通能力暂时的或永久的不能适切达到其沟通需要者)得到裨益。其适用对象可能包括：⑴肢体障碍严重但有认知功能者；⑵多重障碍但其认知能力不确定者；⑶肢体功能正常但有语言方面障碍者，如言语失用症、语言发展迟缓；⑷处于口语发展前期者；⑸自闭症者；⑹发展迟缓者；⑺因无法有效沟通导致行为偏差者；⑻因疾病导致语言障碍之成人，如中风及失语症患者；⑼脑伤者；⑽有退化现象者，如巴金森氏症、舞蹈症、肌萎缩侧索硬化症等。

3.主要功用

Light（1988）定义出利用AAC互动实现沟通互动的四项目的：表达需求/希望、资讯的传递、社交亲密感、社交礼仪。Christopher Nolan等指出AAC介入的最终目的并非为沟通找到科技的解决方法，而是要使个体更有效的从事多样化的沟通互动。

一般而言，使用AAC具有以下好处：⑴获得一种表达的工具；⑵增进对语言的理解；⑶改善自我概念和自尊；⑷提供动机；⑸减少挫折感和行为问题；⑹增加对日常生活的参与；⑺提供参与社区活动的机会；⑻促使学习由被动式转化为互动式；⑼改变别人对个体潜能之期望；⑽改善生活品质；⑾促进医疗服务；⑿促使个体参与职业训练与工作。

AAC的类型与模式

1.以符号区分：手势、身体动作、手语、图片、绘图、布列斯符号、传统正字法、电脑合成语等。选择适当的符号系统，需考量个案的认知、语言、听力等能力。

2.以操作方式区分：直接选择法、扫描法、代码设定法。

3.以技术区分：无需外在器具沟通系统和需外在器具沟通系统。

⏹ 无辅具的AAC系统：不需要任何外在的沟通装置来促进表达性沟通的产生，如手语、指拼法、脸部表情、手势、身体动作、符号语言等。

⏹ 有辅具的AAC系统：要求外在的沟通装置，包括低科技辅具（如沟通板、沟通簿等）和高科技辅具（如语音沟通板、电脑等）。

4.以作用方向区分：便于个体理解他人沟通的策略(扩大性输入策略)和促进个体更容易、更顺畅、更主动与他人沟通的策略(替代性输出策略)。

⏹ 扩大性输入策略（接受性沟通）：指采用图片、视觉符号、时间表（利用图片来说明活动进行的过程以及活动的转移）、自然语言刺激（在说话时，加上视觉图象符号）等来扩大符号的输入，目的是借助扩大化的外界刺激，使个体更好地理解他人的言语、理解环境的含义、理解沟通的技能等。

⏹ 替代性输出策略（表达性沟通）：目的是采用一些手段来促进自闭症儿童的沟通技能以及口语能力的发展，其常用的策略有：

● 视觉-空间符号

● 图片交换沟通系统（Picture Exchange Communication System，简称PECS）：是一个旨在让学习者学会主动请求，对问题作出反应，并利用图片符号做社会评论的沟通计划。教师让儿童从排成线型的各种主题图卡（如通常的活动、食物、请求协助、情感等)中选择图片，并把图片交给训练者作为交换的方式。

● 语音输出装置(Speech Generating Devices，简称SGD）等：是一种便利的、电脑化的装置，它能产生合成的或数字化的语言输出。大量的视觉图象符号用来代表信息并置于屏幕上，个体可以使用手指、开关等从SGD的屏幕上选择符号。

AAC的评估与训练（AAC对自闭症儿童沟通行为的特点分析与训练设计）

1.评估工作（至少2～3小时甚至2～3天的时间）

AAC的评估涉及到信息的收集和分析，其目的是便于AAC系统的使用者以及提供支持者对当前沟通形式、沟通需要、AAC系统和设备、教学、评价作出合理的决定。到目前为止，并没有专门针对自闭症的AAC评估，大多数评估的方式都是采用AAC通用评估的方式。

⑴开展系统评估

AAC评估的重点是找出使用者的需求和既有的技能并且与AAC系统进行配对。具体步骤如下：

①对象的判定：使用者是谁？有什么特征？

②需求的判定：收集个案当前和期望未来沟通需要的信息，评定未能满足的需要，明确怎样使用和为什么使用这些系统？个案可能需要利用AAC进行：日常自我照顾活动，如打电话给家庭医师；学习或工作上的活动，如完成作业；休闲活动，如到超市购物。与使用者及其家庭成员或其他照顾者进行会谈有助于鉴定他对沟通辅助器具的需求。

③能力的判定：评估个案在感觉、接受性语言、表达性沟通、符号代表、词汇组织和动作技能上的能力。

⏹ 肢体和感觉功能的评估：确定个案可以用何种身体技能来控制沟通装置，必须为他们选择最容易做到的方式。例如，头部能够如何移动？转向角度多大（可用角度板测量）？手部抓放不同物体（如小球、纸片）的能力如何？

⏹ 认知和语言功能的评估：沟通功能方面的技巧包括运用符号的形式以及能不能将符号串接表达一个意念。具体包括：图片辨识能力：通过单张或多张图片来表达需求/事件；拼字能力：拼字是最有弹性的符号系统，用拼字板测验拼字能力；分类能力：词汇经常以类别方式储存，所以需要测验个体的分类能力，以找出可以用来加快选择速度的符号；等等。

④辅具的选择：以团队合作和系统评估作为基础。专家应依据评估找出各种辅具的特征使之满足使用者的需求并可与其能力互相配合，一旦选定器具应由使用者测试它们的功效。例如，语音输出形式：合成语音、数位语音；词汇储存和取出方式：图表法（运用代表一个意念的图像符号）、编码法（用缩写字母表示句子）；控制介面的形式：标准键盘（动作佳者）、放大型键盘（精细动作技巧差者）、迷你键盘（精细动作良好但活动范围受限者）；等等。

⑵形成评估报告

评估工作基本完成后，专家团队应与使用者及其照顾者进行最后讨论并形成文书报告（叙述整个评估过程及建议），以便确保所推荐的系统尽可能符合使用者的需求。评估报告的内容除推荐设备外，也应该详细地记载所需的服务，如使用训练及追踪评估（训练及追踪可确保AAC系统能够有效的被使用者所运用）。

⑶进行追踪辅导

实际使用一段时间后，使用者可能会有其他顾虑或需求。这可能需要进一步的训练及策略，或是改善器具的功能（如调整装置架、控制介面），或是需要修理。完整的定期追踪计划可以帮助发现使用者持续变化的需求以及使用者运用器具的进展状况。在缺乏追踪计划的情况下，辅具使用的效果会大打折扣甚至导致使用者不再运用该器具。

综上，AAC评估不仅是评估儿童本身，更需考虑到AAC系统本身的特点以及使用环境等相关因素。因此，AAC评估应坚持以下原则：①个别化：每一个体的需求、沟通环境、使用类型均不同，因而评估应该考虑儿童自身的沟通特点；②动态性：每一个体的沟通均因涉及的对象不同而存在着方式的差异，因而评估应随着环境和沟通伙伴的变化而变化；③持续性：每一个体的辅助沟通系统均需随其能力的提高而不断进行调整，因而评估应以儿童为中心、以儿童的需求和不断变化为依据。

2.训练工作

很多研究者认为，对发展性障碍儿童而言，选择一个最合适的技术，需要一个详细、系统的计划。需要指出的是，并不是所有的辅助技术针对所有的个体在任何情况下都有效。换言之，并没有一个普遍的AAC系统可适用于所有的儿童。每一个自闭症儿童都有其独特的优势、弱势、兴趣和经验，因此，AAC训练模式应是个别化的。很多研究者指出，设计也应该使用多重沟通策略(如符号的、语言输出装置的共同使用)，特别强调在自然环境下，跨越学校、家庭之间的训练方案的设计。同时，训练方案的设计也需考虑融入IEP的相关因素。

⑴介入原则

①选择的评估工具应能合理评量个案的各项知觉、动作及语言问题；

②评估结果仅供参考，不应过度依赖反而忽略个案实际能力表现；

③应帮助个案建立能力，不应过度强调其缺陷；

④应假设随着AAC系统的介入，所有个案均有潜力发展出某些特殊技能；

⑤介入计划应包括沟通介入所使用的促进语言发展的策略和促进读写能力发展的策略；

⑥应假定就读普通学校是所有个案的目标（包括各类障碍儿童）；

⑦积极性介入会对个案产生正向的结果。

⑵介入模式

①参与介入（Participation Intervention）

⏹ 基本原理：在自然环境中，增进个案的沟通能力意味着同时增进其有意义的参与性。

⏹ 操作策略：

● 建立可预期的常规：生活常规规则化、次序化，重复并提供足够的时间。

● 选择适合的游戏或活动：学龄前儿童的主要工作是游戏，因此游戏是他们参与沟通的主要机会；学龄儿童则可考虑艺术活动。选择参与性游戏或活动时应考量：

✓ 所选玩具的特点：安全性、耐久性、诱导价值、吸引力、反应性、实用性等

✓ 特殊开关的需求：头棒、滑鼠、按压开关、摇杆

✓ 合适的艺术活动：音乐、绘画、木偶剧、演戏或其他

②沟通介入(Communication Intervention）

⏹ 沟通类型：互动性沟通技能、理解性沟通技能、表达性沟通技能

⏹ 沟通基础：注意/搜寻、接受、拒绝的讯号

⏹ 沟通策略：

● 开始沟通的策略：表达偏爱、增进辅助者敏感度、回应自然的讯号、在常规下教导、产生选择、自然的结果、由经验中学习、动作字典、有限的内容（主题设定/录音带/小告示牌）

● 扩增语言理解的策略：

✓ 总沟通(total communication)：关键字以手势符号与口语同时呈现

✓ 辅具语言刺激(aided language stimulation)：口语配合小告示牌

✓ 时间表盒子：用符号表现孩子整天的活动；活动序列概观：预期下一个活动项目；象征性观念提供：活动转换较容易；规划时间表盒子；使用时间表盒子。

● 选择沟通词汇的策略：

✓ 选择词汇的基本原则：配合发展及生理年龄，综合考虑个案能力及词汇的使用场合与目的

✓ 开始词汇的基本项目：实词：人、事物、地点；关系词：大的、一点点；一般动词：给、得到；特定动词：喝、吃；情绪词：快乐、害怕；肯定/否定词：是的、不；再现/不再现语词：更多、全部没有；名词代替所有格、名字称呼代替代名词；“不”＋“形容词”代替相对应语词：不热＝冷；适切的颜色；适切的介系词

● 促进读写能力的策略

✓ 阅读和说故事

✓ 写字和画图

✓ 微电脑介入：早期画图技术、数的认知、文字前概念、基本键盘技术、写信、其他

⑶内容设计

①训练目标：认知能力较差者初期训练计划应着重沟通动机、促进互动行为、发展功能性的反应模式、训练辨识力、视觉注意力、短期记忆力。

②沟通词汇：开始使用符号词汇时，内容应针对个案生理需要（如厕、喝水）、社交需要（我是×××）、知觉感受（生气、高兴）以及个别需要（兴趣）。

③沟通板/沟通册：沟通板的内容要适应个别化，单页设计较简单，多页设计可包括不同情境或特殊内容，如厨房页、教室页。

④沟通策略：不只教无法说话的个案表达概念和意图的符号，还要训练促进和维持沟通互动的技巧，如眼神接触、脸部表情、适当的头和身体动作、适当的发声等。

⑷教学建议

①挑选三种最具增强效果的物品或活动，在沟通板上以符号表示出来，符号的复杂度依个案认知程度而定，大小和位置则依个案动作协调能力而定；

②让个案真正得到此种物品（食物）或短暂加入此种活动，以引起意愿及动机；

③将实物或活动与所代表的符号配对；

④问个案：“你要什么？”让他指出所要之符号；

⑤反应之后，立刻提供增强物；

⑥继续此方法，直到反应正确且快为止；

⑦类化此行为至自然环境，如点心时间、吃饭时间和游戏时间都要随时给予个案表达机会；

⑧扩展反应，由一个符号至多个符号，如要→我+要→我+要+吃糖果；

⑨由“要求”的表达行为，扩展至“叙述”、“疑问”等表达行为。

AAC的应用与局限

如前所述，选择合适的AAC系统，需考量个案的神经动作受损情况、动作模仿能力、各人喜好、沟通环境的潜能等诸多因素。越来越多的研究表明，没有一种最佳的AAC系统符合所有自闭症儿童的沟通需要；自闭症儿童与他人沟通也并非单一的沟通模式(如同时伴有手势、图片、以及口语等)；非辅助沟通系统和辅助沟通系统都有其各自的优势(如手语不容易被人理解，而语言输出装置不便于携带等)。因此，目前在AAC实践中，越来越倾向于研究多重沟通模式的需求和价值。多重AAC系统更适合自闭症儿童个体的需求与发展。

尽管AAC对自闭症儿童的干预取得了一定的效果，但目前的研究表明AAC在自闭症儿童的使用中仍存在研究方法和使用的问题。例如，着重针对有效性的研究，对变量关注不够；经验性研究较多，实验研究较少；何种类型的AAC策略更有效仍存在争议；训练者难以抉择适合的AAC策略；等等。

综上，AAC是一种帮助自闭症儿童更好参与和适应自我社会角色的辅助技术。AAC以沟通媒介的角色介入到沟通障碍者的交流过程中，弥补了他们在语言发音方面存在的障碍，将障碍者能理解的语言形式与普通人的交流方式进行转换和编码。同时，AAC还可以弥补手势、肢体语言等交流方式的不准确性，能准确地传递信息，使个体更好地与他人沟通，是一种有效的沟通方式。但AAC有其自身的局限，更需要跨专业（如言语语言病理学、职能治疗、物理治疗、复健工程学、医学、教育学和心理学等）团队的合作来解决自闭症儿童的沟通障碍。目前，我国大陆地区主要针对AAC中低科技的PECS进行了相关研究与应用。

╔拓展╗

早期疗育中AAC服务常见的疑问与意见

（备注：选自国立东华大学特殊教育学系暨身心障碍与辅助科技研究所助理教授杨炽康、钟娟娟及财团法人心路社会福利基金会语言治疗师王道伟在《东华特教》民国99年第43期上发表的“辅助沟通系统在早期疗育中的迷思与探讨”一文。）

PECS的概述

. PECS的提出与目的

. PECS的含义与特点

PECS的提出与目的

图像交换沟通法(PECS)是美国自闭症干预专业人士Bondy&Frost于1985年在德纳瓦州自闭症学习计划(Delaware Autistic Program)中提出来的。此方法最初对象为自闭症和那些不能以言语作社交沟通的学龄前儿童，以后经过修改进一步用到不同年龄而有言语沟通障碍的人土身上。

PECS认为传统的语言训练方法过于关注自闭症儿童的口语表达，而忽视了其他的沟通方式。这些训练方法虽然能够使患儿说出词和句子，但在有意义和主动的表达上没有取得实质性的进展。与此相对，PECS的主要目的就在于教患儿学会图片这种简单易学的沟通方法，促进他们有意义地交流以及交流的主动性。

有人担心自闭症儿童在接受PECS训练后会过于依赖这种沟通方式，而使得语言的发展更为迟缓。但研究结论与此相反，发现儿童对这种沟通方式的掌握有助于他们学习和使用语言沟通方式。比如，有的孩子通过PECS训练增进了沟通的意愿与动机，在沟通的过程中反而发展了口语能力。

PECS的含义与特点

1.含义与构成：PECS强调沟通的自发性，它以结构化（structured）的环境、程序和教材协助自闭症儿童学习或其他有社交沟通障碍的儿童观察和体验沟通的过程；借着增强物(reinforcer)，循序渐进的阶段（phases）、分门别类的图卡（pictures）及句子尺/条（sentence strip），让儿童建立实用、有意义的沟通系统。PECS由训练者（1～2名）＋可视性媒介(图卡、文字、沟通板或沟通册)＋设计的情境＋被训练者构成。儿童经过最初由训练者协助完成沟通到最后主动地表达意见的过程，逐步地掌握沟通的技巧。

2.基本特点：⑴PECS关注儿童沟通及社会交往的有效性与主动性，训练步骤十分着重诱发沟通动机，提高沟通的主动性，最基本的目标是儿童自发地提出要求；⑵PECS的实行遵从个别化原则，即根据每个儿童不同的情况决定要采取的策略，比如对于理解力较强的儿童，可以使用抽象一些的图片甚至文字，而对于理解力较差的儿童，则使用更为形象的图片或实物照片；⑶PECS还强调情境教学原则，即尽量在自然情境下学习沟通，主张抓住日常生活中的教学时机，进行随机教学。

PECS的应用

. PECS的准备工作

. PECS的实施阶段

PECS的准备工作

在进行PECS训练前，要完成一些准备工作。除了训练人员要对该方法尽量熟悉外，还包括以下两个重要的前提性工作：

1.训练儿童获得基本的学习能力与技巧：在运用PECS对儿童进行训练之前，应确保儿童具有用图卡与实物配对的能力，一定的辫别图卡的能力，能注意说话的人，能安静地坐一段时间，能跟人模仿。这些基本的学习技能是保证训练顺利进行的基础。

2.选择合适的交换物品，制作沟通板或沟通册：沟通板和沟通册是PECS的重要教具，也是自闭症儿童随身携带的沟通辅具，可以用于学校、家庭、社区等各种情境下的沟。沟通板/册的主要构成是儿童本人、家属及周围相关人士的照片以及表明活动、地点等的照片或图卡。到了PECS的第二训练阶段，会使用沟通板来盛载图卡；沟通册只适用于PECS第三至第六阶段的训练。踏入第三训练阶段，如果儿童要学习的图卡数量不多，仍可继续使用沟通板；假若沟通板已不敷应用，可以依照以下介绍的步骤四至八来准备沟通册。

沟通册（图卡、沟通薄板、魔术贴、内页、句子条）

╔拓展╗

如何设计沟通板/沟通册？

⏹ 设计原则

● 呈现数量由少而多；

● 内容由简单图片→照片或绘图→图和文字同时出现→由字与短句组成→语句；

● 设计多种，以配合不同场合使用；

● 方便携带或安置在轮椅上；

● 患侧严重时，可多加健侧之内容或版面；

● 可以用较厚的纸张制作，以防止在日常使用中损坏；

● 一般做成活页的形式为好，以便更换图片；

● 如果条件不具备，也可以采用现成的笔记本。

⏹ 设计步骤

● 步骤一：评估儿童的能力和需要后，决定需要进行训练的词汇，训练的词汇通常以儿童最喜欢的物件或实物为起点，诱发其沟通动机。

● 步骤二：在平衡儿童沟通的需要及扫视图卡的能力后，决定适合的图卡数量。

● 步骤三：按儿童辨认符号的能力，决定图卡的大小。一般来说，能力较弱的儿童，可采用较大的图卡，能力较佳的就可以使用迷你图卡。

● 步骤四：考虑儿童扫视图卡的能力后，决定沟通册版面格式设计。

● 步骤五：选取所需要的彩色词汇图卡，并在图卡背后贴上魔术贴。

● 步骤六：如果儿童要学习的图卡数目较多，可按图卡的类别而使用不同的颜色内页分门别类，加快寻找图卡的速度。以下是Johnson(1995)的分类：

✓ 橙色——食物

✓ 黄色——人物

✓ 红色——日常用品、文具、电器、家具、玩具、衣服

✓ 绿色——动作/活动

✓ 紫色——动植物

✓ 蓝色——情绪/感觉

✓ 咖啡色——地方、交通工具

✓ 白色——其他

● 步骤七：将颜色内页放入沟通册内。

● 步骤八：如儿童已进入PECS的第四训练阶段，我们就要把“句子条”贴在沟通册内。

⏹ 设计策略

● 沟通图面：主要沟通图面+辅助沟通图面

● 词汇编排：语汇少或语言能力较差，依主题编排；语汇多或语言能力较佳，依语法顺序编排

● 词汇数量：依认知、语言能力、使用场合和使用的沟通辅具而定。

● 词汇位置：依肢体动作、辅具操作方式和使用率而定

● 板面设计：颜色选择；图形大小；预留空白、保留间隔。

【主要步骤提示】

✓ 制作图片：把孩子最喜欢的东西（食物、玩具、游戏等）拍成照片，打印（图片不用很大）出来后塑封；另外也准备一些中性东西的图片（孩子既不喜欢也不讨厌，例如毛巾、瓶子、牙刷，方便拿取实物即可），留作备用。

✓ 制作图片交流的册子：买一本中等大小的文件夹（里面有活动的夹子可以加页的）；封面和里面的纸上都粘上条装的雌雄贴（或用背胶魔术贴），图片的背后也贴一小块，使图片可以粘在册子里；册子里的内页最好也塑封一下，以免使用时破损。

✓ 准备好与图卡相对应的实物（图卡最好是自己拍的照片，这样方便寻找）。

PECS的实施阶段（六个训练阶段）

◆ 第一阶段：以物换物（The Physical Exchange)

◆ 第二阶段：扩展主动性(Expanding Spontaneity)

◆ 第三阶段：辨认图卡(Picture Discrimination)

◆ 第四阶段：句式结构(Sentence Structure)

◆ 第五阶段：回应“你要什么？”的提问(Responding to "What do you want?"）

◆ 第六阶段：回应及主动评论（Redponsive and Spontaneous Commenting)

1.第一阶段：以物换物

⑴训练目标：当儿童看到一件很喜欢的物件时，能主动拿取该物件的图卡，交到训练员手中，以换取喜欢的物件。一般而言，在5次训练中，儿童有4次都能主动地拿图卡交换老师手中的物品，这一阶段的目标就基本达到，可转入下一阶段的训练。

⑵操作步骤：此阶段需要两名训练者来操作，一位担任指导者，另一位担任协助者，构成交互模式。具体做法如下：①协助者坐在儿童背后，指导者坐在儿童的对面；②桌面上放上儿童最喜爱的食品(如饼干)及该物品的图卡；③指导者伸出拿着饼干的手并对儿童说：“我有饼干”，协助者则手把手帮助儿童拿起桌子上的饼干图卡，放在指导者的手中；④指导者拿饼干给儿童吃。

⑶提示方法：①如果儿童对物件没有兴趣，可改用其他物件；②如果儿童没有专注于物件，可运用吸引提示，例如：“我有饼干，好好吃哦！”或者通过叫儿童的名字来引起他的注意。

⑷提升方法：逐渐减少身体协助，并增加等待时间。减少协助的程序为：把这儿童的手→轻托儿童的手肘→拍他的手臂提示→用手指指图卡指示→自动去拿图卡交换。

⑸注意事项：①不使用口语提示，以免干扰儿童学习如何应答；②儿童做出正确反应后，立即给予强化；③定期测试其增强物，了解学生喜欢的物件；④可转换不同的训练员，可使用不同的喜好物；⑤物件不能选择太多，一两样即可，但可不断交换；⑥在日常环境中进行练习，每天至少有两个时间段的训练，每个时间段的时间不宜过长。

2.第二阶段：扩展主动性

⑴训练目标：儿童主动走到沟通板拿起图卡，然后寻找训练者并把图卡交到训练者手中，达到80％的成功率就表示基本达到目标。这个阶段与上一阶段相同的地方是仍进行实物交换练习，所不同的是图卡的放置有变化，不在儿童伸手就能拿到的桌面上，而放在了和儿童有一定距离的沟通板上，需要儿童运动身体去取图卡。另外，训练者和儿童的位置也有变化。

⑵操作步骤：①图卡贴在沟通板上；②仍由两名训练者来协助完成沟通(方法如第一阶段)；③逐渐增加训练者和儿童的距离，但沟通板仍在儿童附近；④最后，把沟通板逐渐远离儿童。

⑶提示方法：①成人肢体协助儿童从沟通板上拿起图卡；②有需要时，可给予张开手掌的提示。

⑷提升方法：①逐渐加阔训练者与儿童之间的距离；②逐渐加阔儿童跟沟通板之间的距离；③渐渐把物件转移到另一位训练者手中。

⑸注意事项：①仍不能使用口语提示；②训练者和学生的距离、沟通板和学生距离的增加应看儿童完成情况来逐步实施；③其他注意事项与第一阶段一致。

3.第三阶段：辨认图卡

⑴训练目标：当儿童想得到某一物件时，他会走向沟通板，在众多图卡中取出正确的图卡，走向训练者，把图卡交到其手中来表示要求。前两阶段的训练都是以一张图卡去换取物品，没有其他的干扰因素，儿童学习起来比较容易。这一阶段虽然仍是用图卡去换取物品，但是逐渐增加了辨别的难度，增加干扰因素，即要求儿童从多张图卡中选出正确的那张。同时，物品已不在桌面上，而是放进了一个遮蔽的地方。

⑵操作步骤：建立一情境，让儿童作出要求。①辨认最喜爱物品的图卡和不喜爱物品的图卡；②辨认两张喜爱物品的图卡；（不同类别→相同类别）③辨认多张图卡。例如：让儿童坐在电冰箱附近，电冰箱里有儿童喜爱吃的冰激凌。在沟通板上贴上一张空白图卡和一张冰激凌图卡，儿童须拿取正确的图卡给老师，才可以吃冰激凌。接下来，在沟通板上贴上一张与冰激凌无关的图卡(如帽子图卡)和一张冰激凌的图卡，儿童须从两张图中作出选择。最后，在沟通板上贴上多张图卡，儿童须从多张图卡中选取冰激凌的图片。当儿童能辨认8～10张图卡，便可以把两张或三张儿童都认识的图卡放在一起，让他辨别，并且图卡的尺寸也要逐渐缩小。

⑶提示方法：①训练者必须根据儿童的能力而决定贴在沟通板上的图卡数量；②如果儿童把无关的图卡交到训练者手中，训练者需立刻把无关的物件交给儿童，但不给口头赞赏，也不用更正儿童，正确的方法是在儿童取得无关的物件后，训练者一边指着正确的图卡，一边向儿童说：“如果你想要×××，你要表示要×××”，然后调换图卡的位置，让儿童再尝试一次；③如果儿童在多次训练中都是随机拿取图卡交到训练者手中，可以把难度降低，把两张图卡改为贴上一张相关的图卡和一张白纸，作为辨认图卡训练的基础。

⑷提升方法：①逐步贴上两张类别接近的图卡；②逐渐增加图卡的数量；③逐渐缩减图卡的大小。

⑸注意事项：①经常调换沟通板上图卡的位置，以免使儿童形成取卡定势；②不作“给我图卡”的提示，让儿童根据设置的情境，自行作出要求；③儿童能辨认图卡的数目日渐增加，沟通板不敷应用时，可将图卡分门别类贴在颜色内页上，然后放在一本沟通册内使用。

辨认最喜爱物品的图卡和不喜爱物品的图卡

辨认两张喜爱物品的图卡

4.第四阶段：句式结构

⑴训练目标：当儿童想要得到某物件，他要走到沟通板处，主动组合“我要×××”的句子。 前三个阶段的训练都是以一物的图卡来交换该物，构成的交流模式是：训练者说：“我有饼干”，儿童应答，拿图卡去换饼干。儿童这一动作表达的意思实际上是：“我要饼干。”儿童在专门设计的交流情境中，用一个单词（图卡）表达了一个比该单词意义更丰富的意思。这是儿童用不完整句表达的阶段，是发展到用完整句表达必须经过的重要阶段。第四阶段正是在前三阶段充分练习的基础上，进入到真正意义上的句子结构训练。这一阶段的可借用媒介，除了图卡，还有字卡“我要”。

⑵操作步骤：①沟通板的左面固定地贴上“我要”字卡，沟通板右边离“我要”字卡稍远的地方贴上一物品的图卡（苹果或其他的东西)；②协助者帮助儿童把要求的图（苹果）贴在“我要”的后面；③儿童把组成的句子“我要苹果”二个固卡一起取下，拿给指导者，才可以得到苹果；④变动字卡“我要”在沟通板上的位置，儿童须找到它并仍贴在沟通板的左面，随后贴上苹果的图卡。

⑶提升方法：①逐渐减少训练者肢体协助摆放图卡在“我要”的字卡旁边；②儿童能自行把句子条交到训练者手中后，便把“我要”的字卡改为放在沟通册的左上角，然后引导儿童把“我要”的字卡贴在句子条左方，再把所需图卡贴在“我要”的字卡旁边；③逐渐减少协助儿童组合句子；④儿童要求在视线范围以外的物件。

⑷注意事项：①对“我要”的理解及文字的记忆应在进人第四阶段之前通过手势来练习；②确定学生是否真的想要物件；③老师仍不作“给我图卡”的口语提示；④当儿童成功地把“我要”、“苹果”两张图卡贴在一起时，协助者应指着两张图卡高声念：“我要苹果。”（还可以伴以手势）教儿童以完整的句子表达要求；⑤“我要×××”的句型练习要通过用不同的物件反复练习，这是一个非常有用的句子；⑥训练者必须把字卡和图卡放回原位，让学生下次使用；⑦当儿童已准确地把握了“我”的概念后，就要逐步地引入对代词“你”的理解，训练者在儿童把“我要×××”的两张卡片给自己时，应一边把物品给儿童，一边对着他说；“给你。”

5.第五阶段：回应“你要什么？”的提问

⑴训练目标：回应“你要什么？”的问句。这一阶段由用完整句表达要求转入对提问作出回答，进入真正意义上的一来一往、一问一答式的沟通。

⑵操作步骤：①指导者指着“我要”字卡，同时问：“你要什么?”在协助者的帮助下，儿童拿起“我要”字卡及要求物品的图卡作回应；②指导者先看着儿童问：“你要什么?”协助者帮助儿童指着“我要”字卡，然后去取图卡放在“我要”后面，再一并把字卡和图卡给指导者；③训练者的提问及儿童的回答两者相隔的时间逐渐延长，要等待儿童去逐渐把“我要什么。”和“你要什么?”联系起来，直到儿童不需再去看“我要”字卡，一听到训练者问“你要什么?”就能对其提问作出反应。

⑶提示方法：有需要时，肢体提示儿童把“我要”的字卡和图卡贴在句子条上。

⑷提升方法：①逐渐延长提问和指向“我要”的字卡之间相距的时间；②减少指着“我要”字卡的提示；③混合主动要求及回答问题的训练。

⑸注意事项：

①这一阶段的练习，开始时可由两位训练者来共同指导，以后的时间由一位训练者来操作即可；②保持学生的自发性，在每次训练前有主动提出要求的机会。

6.第六阶段：能回答评论性问题及表达意念。

⑴训练目标：学生能正确回答“你看到什么？”和“你有什么？”等评论性问题。此阶段是PECS最困难的阶段，也是很重要的阶段。回答“你看见什么?”“你有什么?”等问题不同于回答“你要什么?”的问题，后者只是表达个人要求，而前者则是向别人叙述客观的事实。这类句型的背后含有把谈话继续下去的广阔空间。回答了“你看见了什么?”之后，还可以就“它是干什么用的?”“它是什么形状?”等问题进行描述性的回答。正是这几类句型奠定了表达自我需要和社会性交谈的基础。一旦儿童能较自如地回答这些问题，当另一些成人或儿童试着跟该儿童说话时，他就知道如何去回答，接下来就能较容易地去学习其他问句的回答。

⑵操作步骤：这一阶段的练习方法和第五阶段大致相同。例如，教回答“你看见了什么?”①训练者在“我要”字卡下方加上“我看见”字卡，沟通板的另一地方贴上物品的图卡；（要注意的是：选择的物品图卡应是儿童熟悉的，但是他不太喜欢的那类，以免他看见喜欢的物品图卡就引发他说“我要×××”）②训练者指着“我看见”字卡，同时看着儿童问：“你看见了什么?”③儿童起初可在协助者帮助下拿起“我看见”的字卡及所看见的事物的图卡来回答指导者的提问，协助者要大声说：“我看见了×××”；④训练者先问了“你看见了什么?”之后，才指着“我看见”图卡，并且前后相隔的时间要一点一点故意地延长；⑤逐渐减少协助，直到儿童不需再看“我看见”字卡，而是一听到问题：“你看什么?”就能自动去取“我看见”字卡来作回答。

⑶提示方法：如果儿童没有自行拿起“我有”、“我看见”的字卡和适当的图卡，训练者肢体提示儿童把字卡或图卡放在句子条上。

⑷提升方法：①逐渐延长提问和指向“我有”、“我看见”的字卡之间相距的时间；②逐渐减少指着“我有”、“我看见”字卡来提示儿童。

⑸注意事项：①鼓励学生表达适当的要求和意念，对每一个沟通行为给予回应，并由学生主动要求增强物作回馈；②使用“延迟提示”，训练学生回答问题。

╔PECS训练小贴士╗

● 成人负责把图卡和字卡放回原处，不要指示儿童自己收拾图卡；

● 成人必须即时说出图卡或句子条的内容来回应，不要强迫儿童模仿成人的说话；

● 不能做口头提示，以训练儿童自发地提出要求为基础；

● 开始训练时必须了解儿童喜爱的物件，分为“最爱”、“偏爱”、“普通”等级；

● 儿童开始第三阶段的训练时，需要经常转换沟通板上图卡的位置，避免儿童凭记忆摆放的位置来辨别图；

● 在日常生活中，创造更多的机会让儿童使用沟通册来表达自己；

● 在训练过程中，要不断评估儿童的进度、辨认及扫视图卡的能力；

● 初期进行个别训练，教授和示范沟通册的使用方法；

● 教导儿童运用沟通册去要求不同种类的物件，运用不同的沟通功能，例如表达要求、拒绝、报告；

● 能否发挥效用，关键在于家长和老师的沟通合作。

╔日常生活中和课堂上运用沟通板/册的好机会╗

● 奖赏时间——如想要得到奖赏

● 茶点时间——如想吃什么食物、喝什么饮品

● 饭餐时间——如想要什么餐具、吃什么饭菜

● 玩玩具时间——如想玩什么玩具

● 功课时间——如想要什么文具或教具

● 自由活动时间——如想进行什么消闲活动

● 分组时间——如想先参与哪个角落的活动

● 户外活动——如想到哪些地方去

╔在家中进行PECS训练╗

Why?

1.可以增强学生与人沟通的自发性；

2.学生在家中有大量机会与人沟通，这正为PECS训练提供基本条件。

How?

1.家长须测试其增强物，了解儿童喜欢的物件；

2.在不同的情境下训练儿童；

3.每次训练应该短暂，但次数频密；

4.训练应符合PECS的基本原则。

『小结』

● PECS对于那些长时间没有发展出口语能力的自闭症儿童的沟通训练无疑是一种很好的代偿手段。因为PECS用图片和实物来教儿童学习句子，导人是比较容易的：其操作简单易行，不需要多么复杂的教具和高难的技巧训练，它的训练模式主要是在训练者的协助下，儿童反复练习；在训练者专门设置的社会情境中，儿童能学到有用的语言及正确的沟通方式。

● 在PECS训练中，训练者最初可以协助儿童对问题作出反应，但是绝不作言语的提示，而是让儿童在模仿的练习中逐渐地理解“问”与“答”两者间互动的关系，并由协助下的被动回答转为完全主动的表达。

● PECS主要用图卡、实物和沟通板来教导儿童学习沟通，仍有它的局限性。在儿童用卡片和实物掌握了一些句子之后，接下来就可利用书本来进一步练习。这时认字及写字就要及时跟上，以便最终教会儿童用文字的方式来沟通。同时要慎重选择训练对象，避免儿童产生因使用视觉沟通方式而忽略语言表达的现象。因此，PECS可能只是沟通辅助工具（方法）、中介工具、暂时工具，具体定位应根据训练对象的情况而定。

参考资料：

1. 美国“五项目”机构培训视频

2. 中国自闭症支援网相关资源：http://www.guduzheng.net/

3. 中华民国听力语言学会理事长、中山医学大学附设医院语言治疗师曾淑芬整理的相关资料

4. 杨炽康，王道伟，锺莉娟.辅助沟通系统在早期疗育中的迷思与探讨[J].东华特教，2010（43）.

5. 魏寿洪.AAC在自闭症儿童沟通行为中的应用分析[J].中国特殊教育，2006（11）.

6. 王梅，张俊芝.自闭症儿童的教育与康复训练[M].北京：华夏出版社，2007.

7. 杨晓玲，蔡逸周.解密自闭症[M].北京：华夏出版社，2007.

8. 戴淑凤，贾美香，陶国泰.让自闭症儿童走出孤独（修订本）（丛书名： SOS救助父母，救助儿童系列丛书）[M].北京：中国妇女出版社，2008.

图片交换沟通法PECS