解押、质押申请表
发布时间：
证券质押登记部分解除申请表（本公司柜台适用）
质押登记编号质姓名/全称权
经办人姓名及联系电话人
李柳军
证券简称及
代码
股份性质
托管单元
解除质押证券数量大写：小写：大写：小写：
红利是否解质并结转□是□否□是□否
质押合同编号
质押信息
出质人及部分解除证券邮寄信息
姓名/全称证券账户
是否邮寄凭证收件人姓名及联系电话邮寄地址及邮政编码
□是□否
申请人声明：
1、现出质人与质权人协商一致，共同向贵公司申请解除上述质押登记。
2、质押双方承诺本次解除证券质押登记行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章及证券
登记结算业务规则等有关规定，所提供材料真实、准确、完整、合法，并承担因提供材料有误或质押双方的其他原因引起的一切法律责任。
3、本次部分解除质押登记，质押双方承诺除减少质押登记的质押证券（红利）数量外，主合同及
质押合同的其他内容保持不变。
4、部分解除质押后剩余的股份，（股数，含已产生送转股数量）继续质押。
5、如本次申请解除质押的证券存在司法冻结，质押双方同时承诺已知晓该司法冻结情况，双方同
意对该部分证券解除质押登记并将自行承担因上述证券解除质押登记所产生的一切法律责任和后果。
出质人（签章）质权人（签章）
法定代表人或授权代表（签章）法定代表人或授权代表（签章）经办人（签字）经办人（签字）
年月日年月日注：
1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。2、“股份性质”是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。3、证券数量单位：股票为“股”。
证券质押登记申请表（本公司柜台适用）
质押合同编号
质姓名/全称权
经办人姓名及联系电话人出质人及质押信息
姓名/全称身份证明文件号码经办人姓名及联系电话序号
证券账户
