第一节 医疗保险的概念、特点和主要功能

一、医疗保险的概念

（一）风险与保险

风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态

保险的四个含义：

第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；

第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；

第三，经济补偿的费用来自于保险基金；

第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。

疾病风险与医疗保险

1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性

2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险

3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性

4、疾病风险具有群体性和社会性

狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。

广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。

医疗保险的分类

一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险

（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险

（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等

（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险

（一）医疗保险与养老保险的区别

1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性

2、医疗保险基金的使用更强调互济性

3、医疗保险的管理难度更大

社会医疗保险与商业医疗保险的区别

1、对象的普遍性2、实施的强制性3、待遇的互济性4、保障水平的基本性5、政府保证性

医疗保险的主要功能（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识

1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。

是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。

影响医疗保险需求的因素（一）疾病风险

（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他

影响医疗保险供给的因素

（一）医疗保险的价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员的数量和素质4、保费水平

（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度

一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）

二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）s

三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）

四、改革时期（20世纪70年代以来）

各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化

1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理

（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国) 一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；

二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负

（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡

（一）商业医疗保险模式的概念(典型国家:美国)

二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题

1、历史作用：

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。

一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大的调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。。。存在的问题。。一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源；

二是医疗费用增长过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会程度低。

城镇职工医疗保险制度的改革探索（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索（三）第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立

建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性:

1、是社会长治久安的需要2、是推进过国企改革的需要3.、建立社会市场经济体制的客观需要

医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。3、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”

城镇职工基本医疗保险制度的主要内容？一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担

（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式

（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业七）妥善解决有关人员的医疗待遇

城镇职工医疗保险制度改革的特点

1、实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽转变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障、自我管理转变为社会互济和社会化管理；

2、确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受能力范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。其特征是公正性、有效性和可承受性。

3、机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度（符合“大数法则”，充分体现了社会保险的“互济性”原则）。

4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭”和平均主义的弊端。

一、医疗保险制度改革的现状

（一）基本医疗保险制度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加

（二）基金运行平稳，收支基本平衡（三）多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提高（四）社会化管理服务体系建立，专业化管理队伍初步形成

医疗保险制度改革对社会发展产生的积极影响：

一是促进了国企改革，维护了社会稳定；

二是保障了参保人员基本医疗需求，解决了原公费、劳保制度长期拖欠职工医疗费的问题；三是促进了人们就医方式和医疗消费观念的变化，对医疗费用不合理增长有所抑；四是促进了医药卫生体制改革和医疗卫生事业的发展。

当前医疗保险制度改革中存在的问题

（一）覆盖人群还不够广、覆盖人数还不够多

问题出现的原因：一是新形势就业人群及职工家属等尚未被纳入制度覆盖范围，其医疗保障问题尚无制度安排；部分国有企业退休人员因资金问题难以参保；

三是一些效益好的企业迟迟没有参保。

（二）实行医疗保险所需的法律不健全（三）多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立1、社会医疗补助制度亟待建立。2、补充医疗保险项目存在着不规范或错错位现象。（四）医药卫生体制改革滞后

问题：1、卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理2、医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风。3、药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制。

下一步医疗保险制度改革的重点

（一）继续扩大医疗保险覆盖面

应采取的措施：

第一步大力推进混合所有制经济、各类非公有经济从业人员及进程务工人员参加医疗保险，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。

第二步考虑逐步将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。

第三步在城镇从业人员和职工家属残疾社会医疗保险制度的基础上，考虑将社会医疗保险的覆盖面扩大到城镇所有居民

二）全面加强医疗保险服务管理三）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程

四）强化医疗保险的基础管理建设，提高医疗保险社会化管理水平

1、健全医疗保险行政管理和经办管理体制2、建立高素质的管理队伍

3、建立健全管理和监督制度4、加强现代化管理手段的建设，提高社会化管理服务能力。五）积极推进多层次、多形式医疗保障体系的建立，（六）同步推进三项改革，降低医药服务成本，提高服务质量

医疗卫生改革和药品流通体制改革重点在以下几个方面：

1、打破垄断，引入竞争机制

2、政府部门要转变职能

3、实行营利和非营利医疗机构分类管理，利用不同的财政、税收和价格政策，使医疗机构的责、权和利统一，真正成为自主管理的法人实体。

4、实行医药分开核算，分别管理，对医疗机构的药品收入实行收支两条线管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，从制度上解决医疗机构“以药养医”的问题

“三改并举”：医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革。

5、规范医疗机构购药行为，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。

6、优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务

7、依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值

8、加强药品管理和药品价格调控，严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数量，在公平竞争的基础上，形成合理的，反应灵敏的药品价格形成和管理机制。

1、保险人与被保险人的关系（主要表现为收取保险费、组织医疗服务、支付医疗费用等，影响这一关系的主要因素是参加保险的方法）

2、被保险人与医疗服务提供者的关系（主要表现为接受服务、提供服务和支付服务费用等，影响这一关系的主要因素是被保险人选择服务的自由程度以及被保险人直接支付费用的数额等）

3、医疗服务提供者与保险人的关系（主要表现为保险人为被保险人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量进行监督）

4、政府与保险系统其他三方的关系（主要表现为政府对被保险人、医疗服务提供者的管理与控制）

1、医疗保险机构指的是在医疗保险活动过程中共具体负责医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人。

2、医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要体现在：

1）医疗保险机构是医疗保险资金的控制者2）医疗保险机构是医疗保险活动的简单管理者

医疗保险机构的任务？1、参与制定政府医疗保险法规、政策和计划。

2、筹集医疗保险资金3、保证医疗服务的提供4、支付被保险人的医疗费用

5、对医疗服务的提供者和被保险人的监督和控制6、医疗保险基金管理

我国实行的是城镇职工基本医疗保险制度，该保险的参保人目前只限于城镇职工，大致可分为三类：一是各类企业的职工；二是机关、事业单位和社会团体的工作人员；三是个体职业者

医疗保险参保人群的消费特征。。（一）需求和消费的被动性

（二）需求和消费受医疗保险制度的影响（三）医疗需求和消费的社会公益性

医疗服务提供者的性质：具有双重性，即既有公益性和福利性，又有商品性

（一）门诊和医院服务组织

1、开业医师2、门诊（诊所）3、医院

（二）医药机构（三）急救医疗机构（四）护理机构（五）康复及疗养机构

1、独立的康复中心或康复医院2.、设立在医院的康复科（部）

医疗服务提供者的特点及管理：（一）医疗服务提供者的特殊性（公益性和经营性的双重性质）（二）医疗服务提供者的垄断性（三）医疗服务提供者管理的复杂性

医疗保险最主要和最困难的管理任务就是对医疗服务提供者进行管理）

1、高度科学性和专业性2、不确定性3、时间性（及时性、准时性、适时性）

一、政府在医疗保险中的作用（一）设计和规范医疗保险市场（二）促进和协调医疗保险市场的发展（三）监督和控制医疗保险市场运行（四）参与医疗保险市场并弥补其不足

二、医疗保险筹资原则1、与生产力发展水平相适应的原则2、用人单位与职工双方负担的原则3、统一费率的原则

医疗保险筹资对象和筹资渠道；（一）筹资对象；雇主、个人和政府

（二）筹资渠道1、国家投保2、集体投保3、个人投保4、医疗保险管理机构罚没的滞纳金5、医疗保险基金的利益及投资收益6、其他方面

我国政府在城镇职工基本医疗保险中的责任

1、国家作为公务员的雇主，为他们缴纳规定的基本医疗保险费2、国家财政为社会保险经办机构支付管理经费3、对国家公务员按规定给予医疗补助4、对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助5、对职工基本医疗保险基金免征税费6、企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支7、特殊情况下对医疗保险基金的补助8、特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支

一、医疗保险的筹资模式

（一）按照对医疗保险收支平衡点的不同考虑，医疗保险筹资大致可以分为统筹费分摊方式（平衡形式为横向平衡）、预期分摊方式（平衡形式为纵向平衡）和混合式（我国医疗保险制度改革中采用的“社会统筹与个人账户相结合”的筹资方式就是此例）（二）按照筹资手段，医疗保险筹资模式可分为税收模式和保险费模式

（一）医疗保险费测算的基本原则1、充分保障原则2、收支平衡原则3、防损原则

4、相对稳定和绝对变动原则5、经济可行性原则

（二）医疗保险费测算的主要内容

1、医疗费用偿付的测算2、风险储备金的测算（风险储备金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用）3、管理费的测算

基本医疗保险费率测算

1、收集有关数据资料2、合理确定医疗费支出基数

（1）医疗费支出基数不包括个人负担部分的医疗费

（2）医疗费支出基数布不包括离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生和企业职工家属半费医疗的医疗费开支

（3）医疗费支出基数应剔除属于其他保险项目的医疗费支出

（4）医疗费支出基数应剔除一次性特殊因素以及不合理的支出

（5）医疗费支出基数应剔除非医疗费支出项目。

3、计算用人单位缴费率

第一节 医疗保险的概念