液氯包装车间案例学习

一、液氯钢瓶泄漏事故

1、事故经过：

2006年7月1日，充装工杨再忠在充装过程中，液氯钢瓶达到一定的充装量后，去关闭充装阀，打开抽空阀。再没有关闭钢瓶阀的情况下卸卡子，致使大量液氯从钢瓶泄漏（正确操作步骤：钢瓶充装到固定量后，先关闭充装阀，在关闭钢瓶上的角阀。然后开抽空阀门，把充装铜管内的液氯抽净后，关抽空卸卡子。）。

2、发生原因：

1）操作工精力不集中，粗心大意，工作责任心差。

2）加强对新入场员工培训学习，提高职工操作技能。

3）操作工未按操作规程严格操作。

3、救援中存在的不足：

1）职工遇事慌乱，不能在第一时间发现事故的真正原因。

2）新入厂职工不会或不全会使用劳保防护用品。

3）部分职工遇事慌乱，自救能力差。

4、从中吸取的教训：

1）职工的责任心问题，必须班前班后会经常强调。

2）事故演练不到位、不全面。

3）职工自救能力差

5、预防措施：

1）加强案例学习和事故演练。

2）严禁在充装过程中，操作工离岗现象。

3）班前班后会经常强调液氯充装的安全，让职工从心底重视安全。

二、汽化器氯气泄漏

1、事故经过：

2006年11月8号，在汽化器开车过程中，由于职工操作技能差，汽化器循环水在加热过程中升温过快（正确操作每小时升温5℃左右），水温与液氯温度偏差过大，导致汽化器内列管破裂，是氯气带入循环水系统造成氯气泄漏事故。

2、发生原因：

1）热水站循环水温度提升过快，氯气与循环水温差过大。

2）操作工对设备的操作规程及工艺要求不够了解。

3）干部责任心差，重要设备开停车没有在现场监督。

3、救援中存在的不足：

1）职工发现问题，预防问题，处理问题的能力差。出现事故后，没有第一时间发现泄漏源，防止事故扩大化。

2）请示汇报制度执行不到位，事故发生后，职工没有第一时间汇报车间主任而是自行处理事故。

3）新职工和部分老职工业务知识不全面，遇到事故手忙脚乱。

4、从中吸取的教训：

1）职工业务知识不全面，不扎实是本次事故的主要原因。

2）干部对职工的操作能力不够了解，没有在现场监督操作。

3）职工发现问题，预防问题，处理问题的能力差。

5、预防措施：

1） 汽化器开车时应缓慢提高循环水温度，每小时升温5℃左右。

2）加强职工业务知识学习，提高职工操作技能。

3）干部对职工的业务知识进行定期考核，做到心中有数。

4）重大设备开停机，干部必须在场监督。

三、液氯泵跳停事故

1、事故经过：

2007年3月2日，由于环氧一期氯气用量不稳、波动较大导致屏蔽泵的出口压力不稳定（液氯泵正常出口压力控制在1.1--1.3MPa左右），现场操作工没有时间发现问题，导致液氯泵因压力波动大跳停。

2、发生原因：

1）当班操作工工作不认真，巡检不到位，没有及时发现问题。

2）操作工未能及时调节液氯泵出口压力。

3）职工判断问题，预防问题的能力太差。

4)各工段之间协调不到位，环氧用氯不稳，汽化器工段没有及时通知液氯储槽工段。

3、救援中存在的不足：

1）操作工业务不熟悉，液氯泵跳停后没有及时发现。

2）操作工紧张，用时20分钟才开启备用泵（该名操作工正常开泵时间10分钟左右）。

4、从中吸取的教训：

1）职工责任心差，业务知识不熟悉。

2）职工心理素质差，遇到事故慌乱。

3）各工段之间平衡协调不到位。

5、预防措施：

1）加强职工业务知识学习，定期进行考核。

2）加强设备操作的事故演练和案例学习，提高职工判断问题，预防问题的能力。

3）定期进行专门的事故演练，让职工养成习惯动作。最短的时间内开启备用设备。

4）对发生过的事故案例，干部要带领职工认真学习，仔细分析发生的原因。

5）干部带领职工进行危机思考，如果我所在的岗位发生事故，我应该怎么办才能更好的处理事故？

四、氯气管线垫片破裂引起的泄漏事故：

1、事故经过：

2008年6月4日9点，20万吨液氯工段液氯泵的出口管线上,直径50的仪表管线加盲板处的垫片损坏，造成大量氯气泄漏。

2、发生原因：

1）氯气管线未按正确要求使用垫片。

2）安装队存在应付心理，责任心差。

3）在安装完毕后，现场人员粗心大意未能对设备管线进行认真检查和打压试验，就投入使用。

4）干部责任心差，考虑事情不全面，没有想到危险因素。

3、救援中存在的不足：

1）劳保用品配备不到位，不全面。

2）没有相应的应急救援预案。

3）救援人员没有经过严格的专业培训。

4、从中吸取的教训：

1）干部、职工麻痹大意，对安装队过于放心。

2）未按开机操作规程认真操作（正确的操作为：开机前必须进行认真检查，用氮气打压试漏，水运转正常后才可以带物料开车运行）。

3）安装队人员责任心差，没有危机意识。

5、预防措施：

1）设备安装过程中必须根据管线的介质、温度、压力正确使用垫片。

2）对安装完毕后的设备，开车前应认真检查和打压试验合格后方可投入使用。

3）设备正常运行中，必须加强氨试巡检力度。

4）认真学习案例，总结经验教训，杜绝类似事故再次发生。

五、碱液烧伤事故

1、事故经过：

2007年4月28日，国金一期氯碱厂，蒸发工段在检修Ⅱ效强制循环泵时，负责放效体内碱液的甲班在未放净、置换不合格的情况下交班，且未在交接班记录中记录，乙班未再次确认的情况下，通知检修人员可以检修，在拆卸设备时，出现碱液喷出烫伤事故。

2：发生原因：

1） 两班职工未严格交接班，粗心大意，安全意识淡薄。

2） 设备在检修前未做确认检查。

3） 检修设备时，检修工劳保用品不到位。

4） 没有监护人。

3、救援中存在的不足：

1）没有相应的检修计划，出现事故后反应不及时。

2）维修人员自我救助能力差。

4、从中吸取的教训：

1）检修设备时，必须有详细的检修计划，根据计划进行风险分析和预防措施。

2）干部必须加强危机意识，安排任何事情都要想周到想全面。

5、预防措施：

1）严格执行交接班制度，对上班设备运行情况要详细了解。

2）检修强制循环泵时司泵工应洗消泵内的碱液，将其打入保温缸。

3）设备清洗置换、合格方能检修。

4）检修前要制定详细的检修计划。

六、汽化器压力突然波动下降。

1、事故经过：

2009年3月16日22时，5#汽化器压力突然降低且波动较大，汽化器操作工在未认真检查问题的真正原因的前提下，盲目提升循环水温度至65℃（汽化器正常运行中水温不超过50℃），导致汽化器的真正压力提升升至0.8MPa（汽化器正常操作压力0.5±0.05MPa），造成汽化器安全阀起跳。

2、发生原因：

1）天气温度低，远传压力表保温不完善，导致精氯气缓冲罐上部仪表显示不准确。

2）职工未认真检查，与现场压力表比对，判断失误。

3）粗心大意，不按操作规程操作。

3、救援中存在的不足：

1）事故发生后，操作工不知道如何处理。

2）职工预防问题、发现问题、处理问题的能力差。

4、从中吸取的教训：

1）操作工业务知识不熟练，遇到事情不知道如何处理。

2）操作规程不完善，没有相应情况的处理措施。

3）干部责任心差，没有想到此类事故的发生。

5、预防措施：

1）汽化器操作过程中要求循环水温度，汽化氯压力必须保持平稳。

2）问题发生时，必须认真查找问题的真正原因再进行处理。

3）加强案例学习，加强干部、职工的业务知识学习。

4）重新制定操作规程，把此次事故以事故案例的形式记录。

七、启动液化机组时，造成停电

1、事故经过：

2009年5月26日185点55分，本车间接调度通知后，启动3#液化机组，在启动3#机组的时，因配电室控制柜质量问题，造成超负荷损坏，分厂降电流停车。

2、发生原因：

1）配电室控制柜长时间存在隐患未及时处理。

2）干部、职工责任心差，安全意识淡薄，不把小隐患当回事。

3、救援中存在的不足：

1）出现事故后，没有在第一时间查明事故原因并处理。

2）电检操作工业务知识差。

3）电检备用物资准备不全。

4、从中吸取的教训：

1）所有大型设备开停机必须通知电仪、维修等相关单位。

2）加强业务知识的学习，出现事故后能在第一时间发现问题并处理。

3）对于设备的巡检等工作必须认真到位。

5、处理措施：

1）启动设备时，必须认真检查是否达到备用状态。

2）液化机组启动前必须通知调度、电检、维修等相关车间。

3）加大设备巡检力度，发现异常问题及时处理。

八、排污罐排满液氯

1、事故经过：

2007年3月26日，环氧一期停车，需要把供环氧的汽化氯管线抽空。在利用排污罐对管线进行抽空作业时，操作工未能坚守岗位，排污罐带满液氯，导致整套抽空系统无法使用。

2、发生原因：

1）环氧一期停车前，汽化氯用量不稳定，流量波动大，使精氯气缓冲罐带满液氯。

2）职工排污时擅自离开岗位。

3）干部责任心差，没有想到危险因素。

3、救援中存在的不足：

1）出现事故后，没有在第一时间拿出解决方案。

2）职工业务知识差，遇到事故不知道如何处理。

4、从中吸取的案例教训：

1）化工生产处处危险，必须有危机意识，做事三思而后行。

2）所有特殊作业必须一人监护一人操作。且中途不能擅自离岗。

5、预防措施：

1）汽化器和精氯气缓冲罐排污时，操作工必须坚守岗位。

2）排污时，必须认真观察排污罐的压力变化情况。

3）严格控制循环水温度，不能超50℃，确保平稳运行。

九、抽空管线带满液氯

1、事故经过：

2009年7月25日，充装工在液氯钢瓶充装过程中，对本岗位的液氯充装情况未能及时了解，在抽空阀门未关闭的情况下就开始充装作业（正确充瓶操作规程：先确认抽空阀门已经关闭，然后开钢瓶上的角阀，再开充装阀，开始充装作业）。且私自离岗、错心大意、责任心差，造成抽空管线带满液氯。整套抽空系统无法使用。

2、发生原因：

1）充装过程中，抽空阀门未关。

2）操作工责任心差，私自离岗，未能及时发现问题。

3）职工未按操作规程严格操作。

3、救援中存在的不足：

1）出现事故后未能在第一时间查到事故原因并加以排除。

2）没有第一时间发现事故（抽空管线进液氯管线就会结霜）。

4、从中吸取的教训：

1）粗心大意，不按操作规程操作很容易出现事故。

2）必须认真学习本岗位的操作规程，出现事故后第一时间就能处理掉，防止事故扩大化。

3）针对经常出现的事故，制定详细的预防与处理措施。

5、预防措施：

1）充装时，必须严格按照操作规程操作。

2）充装过程中不允许操作工私自离岗。

十、误操作停电事故

1、事故经过：

2003年12月10日，30万吨卡纸厂打浆高压配电室电工在送电时，未将接地刀分开直接送电，致使高压线路接地，电厂磁机烧坏，导致全厂停电。

2、原因分析：

1）违章操作，应该先分开接地在送电。

2）未严格执行操作规程，应该一人监护一人操作。

3）职工业务知识差，不熟练。

3、救援中存在的不足;

1)没有备用磁机，导致全厂停电。

4、从中吸取的教训：

1）必须严格执行操作规程，不能私自简化操作步骤。

2）特殊重大操作，应该执行一人监护一人操作制度。

3）所有设备尽量开一备一。备用设备必须达到备用状态。

5、预防措施：

1）加强职工操作规程学习，类似案例严禁再犯。

2）严格操作票制度，必须执行一人操作一人监护制度。

3）加强干部、职工业务知识学习。

十大事故案例