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发布时间：2023-11-16 08:41:25
・１６６・ ｝缶床合理用药２０１５年４月第８卷第４期中Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ ＣｌｉｎｉｃＭ Ｒａｔｉ０ｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ．ＡＤｆｉｌ ２０１５．Ｖｏ１．８ Ｎ０．４Ｂ 术：本组中右肝管横断２例，其中１例为刀刺伤，１例为经腹腔 镜胆囊切除术中误将右肝管当成胆囊管而切断。术中发现右 肝管两端均较整齐，经游离十二指肠降段侧腹膜后，试牵拉两 断端发现张力不大，术中遂行右肝管端端吻合，并在吻合口内 放置ｌ２号“Ｔ”型管支撑引流。另有１例经腹腔镜胆囊切除术 中将肝总管离断，在术中及时发现并及时会诊，行肝总管端端 “Ｔ”型管拔除，拔管后未见黄疸及胆道感染等不良反应。 ４讨论 胆管损伤特别是肝门部胆管损伤是肝胆外科一种非常严 重的损伤。近年随着腹腔镜手术的开展和普及，胆管损伤有逐 年上升的趋势，其诊断和治疗都比较复杂，如果早期修复不成 功，势必造成多次手术，给患者的身心和经济带来巨大的损伤。 因此，如何处理高位复杂的胆管损伤显得尤为重要。 吻合加“Ｔ，＇型管引流。（３）肝总管或右肝管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合 术：包括右肝管离断１例，肝总管离断１例，部分胆总管加部分 胆总管肝总管切除２例。均为经腹腔镜胆囊切除术或常规开 腹胆囊切除术中造成的医源性胆管损伤，其中经腹腔镜胆囊切 除术４例，常规开腹胆囊切除术１例，均在术中及时发现，并予 从损伤的程度来看，当肝门部胆管损伤发生时，损伤的胆 管多属正常，不存在病理的情况，胆管的管径细，管壁薄，加之 损伤的部位较高，修复的困难很大，对术者的技术要求也很高。 从手术的时机来看，肝门部胆管损伤的修复应尽量在术中，尤 以处理，但由于损伤位置较高，肝管直径较细，平均直径只有 ０．３～０．４ｃｍ，有的是因为合并有胆管壁的部分缺失，故难以行 损伤胆管的端端吻合，因此采用本术式。方法是将肝管稍加修 整，或于前壁剪一小口，将肝管扩大，再在肠管对系膜缘相应处 切开同样大小的开口，以３－０或４ 的可吸收线行胆肠吻合，留 其是对于医源性胆管损伤，如不能在术中及时处理，也要争取 在术后早期处理（＜４８ｈ），以减少术后胆管狭窄的发生率。从 大部分损伤病例结果看，术中及时发现，做胆管修复或胆道重 建的效果都较为满意，其再手术率较低，一般＜１０％。而在术 后发现进行再次手术的，再手术率为３５％，两者差别有统计学 置胆肠襻长度约５０ｅｒａ，并于胆肠吻合口内放置“Ｔ”型管支撑 意义。在本组１０例中，除２例为刀刺伤经术中探查发现外，其 ６—８个月。（４）肝胆管套入式空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合术：有１例 为急性化脓性胆囊炎行胆囊切除时误将肝总管离断，因离断的 肝管直径细，约０．２～０．３ｃｍ，且组织水肿严重，胆管远端回缩 余８例均为医源性肝门部胆管损伤，并在术中及时发现，予以 处理，经术后随访１～５年，效果满意，无黄疸及胆道感染等不 良反应，无再次手术者。 而难以行端端或胆肠吻合。另有１例因损伤严重，不仪有肝总 管切除尚合并有左右肝管汇合部缺失，损伤位置较高，且左右 关于处理方法，统计中显示立即做胆管修复的方式，以胆 管修补或胆管端端吻合加“Ｔ”管引流的效果为最好，再手术率 肝管相距有一定的距离，无法拼合整形成为一肝胆管盆，因此， 这２例行修剪肝总管或左右肝管出口，按常规胆肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ 吻合法游离制作肠襻，肠管自上而下套接胆管，肠管叠合于胆 管外，空肠黏膜面贴附于胆管周围的肝门部结缔组织，全层间 为３％，其次为胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合，再手术率为６％。总 之，术中发现立即修复的，无论是胆管修补、胆管端端吻合或胆 管空肠吻合都能有很好的效果，手术方式要根据胆管损伤的程 度，位置的高低，管径的大小等具体情况而定 。本组１０例 中，有２例行肝胆管套入式空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ－Ｙ吻合术，其中１例 为肝总管横断伴有组织严重水肿，胆管直径细，远端回缩，另１ 断缝合，缺乏结缔组织部分则直接与肝包膜缝合，将断端胆管 游离于空肠腔内，并分别置两根细尿管剪好侧孔放置于左右肝 管内，于并经胆肠襻戳孔引出体外，肝门部空肠套入处下方置 腹腔引流管一根，两根引流尿管约２—３周左右拔除 Ｊ。 ３结果 例伴有左右肝管汇合部的消失，损伤位置太高，左右肝管距离 较远，无法行肝管整形而行此术式，亦取得不错的疗效。 参考文献 １ 王先法，李伟，蔡秀军．腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤一期修补的临 床分析［Ｊ］．中华医学杂志，２００５，１５（８５）：９１６—９１８． 所有病例均无手术死亡及严重的手术并发症发生。２例 患者出现少量胆漏，一般术后３～７ｄ量逐渐减少而停止，拔除 引流管后无不良反应，其他患者均恢复良好。随访时间１～５ ２黄晓强，黄志强．医源性胆管损伤的处理［Ｊ］．中国实用外科杂志， ２００１，９（２１）：４１３—４１４． （收稿日期：２０１４—０７—１８） 年，所有放置“Ｔ”型管支撑引流的患者均在６～１０个月内将 肿块型慢性胰腺炎误诊为胰腺癌１例分析 杨爱武 【关键词】胰腺炎；胰腺癌；误诊 【中图分类号】Ｒ ５７６【文献标识码】Ｂ【文章编号】 １６７４—３２９６（２０１５）０４Ｂ一０１６６—０２ ｄｏｉ：１０．１５８８７／ｊ．ｃｎｋｉ．１３—１３８９／ｒ．２０１５．１ １．１２１ 肿块型慢性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎，多呈隐匿发 病，以胰头部常见。由于常引起胆道、胰管以及十二指肠等的 受压和狭窄，其影像学征象和质地酷似胰头癌，诊断十分困难。 即使术中冷冻切片检查，有时也难以鉴别。两者的治疗方式及 作者单位：３６２０００福建省泉州市，中国人民解放军第１８０医院 肿瘤科 预后差异很大，若能较早准确鉴别，对选择合适治疗方案及判 断预后意义重大。笔者收治１例慢性胰腺炎长时间误诊为胰 腺癌患者，现将病例分析如下，为临床医师工作中提供参考。 １病例报告 患者，男，５９岁，因“反复上腹部疼痛１年”就诊。缘于 ２０１２年１２月因上腹部疼痛就诊当地医院，查超声示：胰头处 低回声病变，胆总管上端扩张；ＣＴ示：胰头部不均匀软组织肿
临床合理用药２０１５年４月第８卷第４期中Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖｏ１．８ Ｎｏ．４Ｂ ・１６７・ 块影，伴肝内胆管明显扩张。诊断为“胰腺癌”，予止痛治疗。 缩，胆管变细等，弥漫、沿胰管走向的钙化是慢性胰腺炎的重要 ２０１３年６月腹痛明显加重，呈阵发性刀割样疼痛，有时累及下 腹部，并向后腰部放射，开始注射吗啡止痛，至２０１３年１１月吗 诊断依据；胰腺癌的ＣＴ直接征象为病变区肿大、密度不均匀、 胰管远端扩张均匀，间接征象为胆总管扩张突然中断、胰周血 管脂肪受累、转移征象 ；胰腺癌多为乏血管性肿瘤，ＣＴ增强 扫描后可见其胰头部位呈现出不均匀强化，而病灶为低密度分 啡用量增至３０ｍｇ，／次，每天２—３次，疼痛仍有继续加重趋势， 生活不能自理。遂转诊我院。查体：生命体征平稳，上腹部压 痛阳性，无反跳痛，余未见阳性体征。既往有长期大量饮酒、吸 烟史。查血常规、生化肝功、血脂、电解质、血尿淀粉酶正常，肿 瘤标志物ＣＥＡ、ＣＡ１９９、ＡＦＰ、ＣＡ１５３正常；上腹部ＣＴ平扫＋增 布，常出现主胰管及胆总管合并扩张，形成“双管征” 。 ＭＲＣＰ诊断价值与ＣＴ相仿，对鉴别胰头部肿块是慢性胰腺炎 还是胰腺癌意义不大。逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）可对胰胆管 强示：胰头稍增大，其周围可见异常增粗血管网包绕，胰体尾部 体积缩小，其内散在斑点状钙化密度影，胆总管及胰管扩张，肝 内胆管稍扩张。诊断为“慢性胰腺炎”，予抗炎、改善微循环、 损害进行诊断，并收集胰液进行细胞学检查和基因突变检测， 结合ＣＴ检查意义更大，但其为有创操作，不能作为常规检查。 肿瘤标志物检测是早期筛选、鉴定胰腺癌的方法之一，据报道， 制酸、营养支持等治疗１４ｄ。半月后随访，疼痛明显缓解，已停 用吗啡及其他止痛药物，生活基本可自理。２月后随访，偶有 轻度腹痛，不影响正常生活。 ２讨论 慢性胰腺炎是指由各种不同原因所致的胰腺局部、节段性 或弥漫性的慢性进展性炎性反应，导致胰腺组织结构和或胰腺 功能不可逆的损害。肿块型胰腺炎是其中一种特殊类型，发病 隐匿，影像学诊断与胰腺癌相仿。胰腺癌是一种起源于胰腺导 管上皮细胞的消化系统恶性肿瘤，属于胰腺的外分泌肿瘤，恶 性程度极高。据报道，它占全部恶性肿瘤的２％，其具有恶性 度高、早期诊断率低、疗效欠佳、进展快、预后差等特点，病死率 接近１００％，总体５年生存率＜５％ 。 。胰头肿块型胰腺炎常 常被误诊为胰头癌，给患者精神上造成了极大的压力。初诊医 师在本例患者的诊治过程中没有对病史、体征进行综合分析， 片面的相信某项检查结果，没做进一步检查，结果造成了长时 间误诊。其误诊原因分析如下：（１）对两者病史特点认识不 足：慢性胰腺炎病史较长，多有反复急性发作史及酗酒史，２００７ 年的一项全国多中心慢性胰腺炎流行病学调查表明，酒精已成 为我国慢性胰腺炎的主要致病因素 ，慢性胰腺炎黄疸较轻， 并有波动感， 