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青岛市工伤认定申请表(2019年最新4月28日下发)
发布时间：2022-12-03 20:11:36
编号
：
青岛市工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
是否参保：□是
□否
受伤害职工社保编号：
单位名称：
单位注册地址：
单位通讯地址：
单位法定代表人：
单位联系人：
单位联系电话：
单位联系人手机：
填表时间：
年
月
日
青
岛
市
人
力
资
源
和
社
会
保
障
局
监
制
职工姓名
身份证地址
现住址
工作岗位
事故时间
接触职业病
危害时间
初诊
医疗机构
身份证号码
参加工作时间
