简明医保政策知识问答

前  言

随着新医改逐步推进和深入，医疗保障制度日趋完善，参保人群不断扩大，来我院就诊的医保患者呈逐年上升的趋势。为了使全院各科室更好地掌握基本的医保政策知识，为参保患者提供优质的服务，医保办根据市人社局颁布的医保相关政策文件精神，同时结合多年来解决处理各类医保问题的经验，整理编辑了“简明医保政策知识问答”，供大家在工作中学习参考。在编写过程中，我们尽可能减少专业名词，以通俗易懂的语言阐述，旨在让更多

的医务人员增加对医保政策知识的了解与掌握。

基于撰写者水平以及对政策的理解程度，在编写过程中可能还存在失误和疏漏，或由于有关医保政策、规定的调整，如出现与上级有关文件精神不一致的情况时，应以上级有关

规定为准。

武汉市第一医院医保办

二0一0年十月

一 就医管理部分

1、武汉医保“三大目录”是什么？

武汉市城镇职工基本医疗保险三大基本目录有《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和支付标准》，所有医保定点医院必须严格执行。

2、医保诊疗项目如何定义？

医保诊疗项目指物价政策制定了收费标准的、由定点医疗机构为职工、退休人员提供的、各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料（包括人造器官、体内置放材料和一次性医用材料）进行诊断、治疗，且是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项

目。

3、医保病人诊治中需掌握的几项原则？

1、严格执行首诊负责制和因病施治原则；

2、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。

3、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。

4、医保病历保存有哪些要求？

就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。

5、医保对门急诊、住院药品处方分别有哪些要求？

要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意并签字方可使用自费项目。

处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收治医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。

二 门、急诊部分

6、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要包括哪些病种？个人如何支付费用？

武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，参保人只需按比例支付费用：

1、可在门诊治疗的部分重症疾病有：

（1）高血压3期（有心、脑、肾并发症之一）：年度限额5000元（不含个人自付

部分）。

（2）糖尿病2型（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）：年度限额5000

元（不含个人自付部分）。

（3）肾透析：年度限额58000元（含个人自付部分）。

（4）肾移植术后：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。

（5）恶性肿瘤：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。

①年度限额内、基本医疗部分：

高血压、糖尿病、肿瘤病人甲类项目在职人员个人支付20%，退休人员支付15%；乙类项目在职人员个人支付28%，退休人员个人支付23.5%；

肾透析、肾移植病人在职人员个人支付13%，退休人员个人支付10%。

②年度限额内、大额医疗费用部分：

甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%；乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。

③超过年度限额费用个人全自费。

2、可在门诊治疗的部分慢性疾病有：

（1）慢性重症肝炎、肝硬变：年度限额5000元（不含个人自付部分）。

（2）帕金森氏病及帕金森氏综合症：年度限额1500元（不含个人自付部分）。

（3）系统性红斑狼疮：年度限额3500元（不含个人自付部分）。

（4）慢性再生障碍性贫血：年度限额10000元（不含个人自付部分）。

①年度限额内、基本医疗费用部分：甲类项目在职人员个人支付40%，退休人员支

付35%；乙类项目在职人员个人支付46%，退休人员个人支付41.5%。

②年度限额内、大额医疗费用部分：甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%，；

乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。超过年度限额费用个人全自费。

7、职工、退休人员如何办理门诊治疗部分重症、慢性疾病？

职工、退休人员须办理门诊重症疾病或慢性疾病时，应持近二年二甲（含二甲）以上定点医疗机构诊断证明、病历资料交单位，单位经办人到所属辖区医疗保险处办理核准手续。个人窗口参保人员直接到所属辖区医疗保险处办理。

8、门诊药品使用上有哪些具体要求？

主要控制门诊处方药量。急性病不超过3天量，一般慢性病不超过7天量，门诊重症、门诊慢性病用药量控制在15天内。

9、在中药、自制制剂的使用上有何限制？

单张医保处方不允许同时使用不具治疗效果的调理性中药材。医保目录中没有的自制制剂须报武汉市人保局审批，审批通过前一律自费使用。

三 住院管理

10、收治医保病人应掌握那些原则？

严格执行入、出院标准(《临床疾病诊断依据治愈好转标准》)。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。

11、如何指导医保患者办理入院手续？

确因病情需住院的，各诊室医生嘱其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。否则本次费用按自费病人处理。

12、医保病人是否可以无限制使用目录中的药品？

我院医保病人在住院治疗过程中，药品费用不得超过住院费用的35%，其中乙类药品使用不得超过药品费用的70%。请各科室严格执行。

13、参保人使用乙类及自费类项目有何规定?

参保人员因病情需要使用乙类、自费类项目时，医生必须提前告知，并经病人或家属签字认可后方可使用。

14、使用血液制品有何规定？

按医保政策规定，参保人员住院治疗使用血液制品未经审批的全部由个人自费；

参保人员因紧急抢救、重大手术必须使用血液制品的需到医保办履行审批手续，血液制品费用由个人先自付30%，余额再按比例支付。凡未经院医保办审核同意，擅自执行适当放宽标准者，一经发现严肃处理，给医院造成的经济损失由经治医生自付赔偿。

15、医保病人使用体内置换材料如何规定？

参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，并取得病人或家属签字认可，同时填写“武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目审批表”（一式两份），报医院医保办审批后方能实施；患者出院后应将材料的进价发票复印件交医保办，由医院医保办到武汉市医保中心办理费用申报工作。

16、怎么区别自费、自付和个人负担？

自费费用是指医保病人在治疗过程中使用医保“三大目录”外的项目（药品、耗材、诊疗项目）所发生的费用，我院的自费比例规定不得超过5%；自付费用是指在治疗过程中使用医保统筹范围内的项目需要病人个人支付的那部分费用包括门槛费，我院的自付比例规定不得超过28%；个人负担是指病人在治疗过程中个人所承担的全部费用，即自费部分加上自付部分，我院的个人负担比例规定不得超过33%。

17、出院带药、出院带检查、治疗有何规定？

出院不得带检查、治疗。

出院带药有关规定：参保病人出院时，只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，原则上不得超过七天量，且出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

18、医保病人转诊转院应符合哪些条件,怎样办理？

1、参保人员持医保卡在我院住院治疗期间，如因我院医疗技术和设备所限不能诊治的，

主诊医生可申请办理向上级医院转诊手续。

2、主诊医生首先电话联系医保办沟通确认，然后填写“武汉市城镇职工基本医疗保险转院审批表”（一式一份，从内网附件下载），科主任签名后由主诊医生送交医保办进行审

核，不得由病人本人或家属转交。

3、医保办审批后于每日10：00至15：00间进行网上申报，审批结果在申报当日16：00以后反馈参保人。如有急诊病人需转院的，由主诊医生报科主任同意后，电话联系

医保办负责人，核准后办理转院，事后补办相关手续。

4、对未按以上流程操作，发现弄虚作假、冒名顶替、先斩后奏等违规行为，该患者院

外治疗费用全额由科室支付。性质严重者追究主诊医生及科主任责任。

5、因目前武汉地区省部属医疗机构已全部（中南医院、陆军总医院）或部分：协和医院（心内科、心外科及肿瘤科），省人民医院（眼科、肿瘤科、心内科、心外科）成为武汉市医保定点医疗机构，161医院已开展伽玛刀手术，武汉市中心医院已开展ECT骨扫描。因此我院因医疗技术或设备限制不能诊治的病人，门诊医生可建议其直接前往上述医院就

诊，不须办理转诊手续。

19、何为连续入院？有何要求？如何办理？

连续入院是指医保病人经治愈出院后，因病在五天内再次入住同一家医院治疗。

要求：1、严禁病情未愈而推诿病人出院再申请连续入院；2、严禁当日出院当日申请连续入院； 3、住院时间连续但发生相关并发症或因另一疾病转科治疗，不能以连续入院方式办理。

间隔五天以上需入院者，可直接办理入院。

办理流程：经科室主任或副主任医师诊断需办理连续入院的医保患者，由病人作出书面说明，签字并留下电话号码后报医保办备案。

四 结算管理

20、医保中心与医院的结算方式有哪几种？

武汉市医保中心以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式

与定点医院结算医疗费用：

1、职工、退休人员就医、购药、属于个人账户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC卡）与定点医疗机构划卡结算，个人账户资金不足时，由个人用现金支付，定点医疗机构凭

个人账户的划卡记账记录与医保中心结算。

2、一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；目前，我院医保病人的平均定额为4400元。月度内实际住院统筹支付1低于月度定额结算费用总额的，按月度内结算住院人员实际统筹支付1拨付。月度内实际住院统筹支付1高于月度内定额结算费

用总额的，按月度结算定额×月度内结算出院人次来计算。

3、职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行定额控制项目审核结算。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

4、职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。门诊紧急抢救转为住院治疗的，视同一次住院，紧急抢救、住院医疗费用累计计算确定统筹基金最高支付限额。

21、参保人发生伤病后，是不是医疗保险金都可支付？

有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗保险金不予支付：

1、医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用；

2、不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用；

3、因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用；

4、交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用；

5、职工工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；

6、在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用；

7、国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用；

22、目前我院结算标准是多少？

武汉医保患者在我院的住院基本医疗费平均定额费用为每人次4400元。平均费用定额中不含自费项目部分、个人按比例自付部分。

平均定额标准是一个社保年度内，医院所有医保病人的年终总统筹支付1的平均值，不是某一个参保患者一次住院费用的最高限额。

23、医保病人单次住院只能以一人次计算定额吗？

一般病种单次住院的医疗费用计算一个住院人次，连续入院未获批准或违规重复出入院，核减定额人次且合并计算医疗费用。急诊抢救直接转入住院治疗的，急诊抢救的医疗费用并入住院费用，计一个住院人次结算。

24、什么是非常规病案？非常规病案有哪些？

非常规病案是指医保病员在一次住院费用结账中，基本医疗统筹支付1大于定点医疗机构2个定额结算指标（我院为8800元），并符合九大病种条件之一的，即为非常规病案。非常规病案的9个病种包括：1.大手术（单纯手术费>1500元）；2.恶性肿瘤（血液系统肿瘤）；3.脑血管意外；4.重症胰腺炎；5.慢性重症肝炎；6.急、慢性肾功能衰竭；7.门脉高压；8.肝内胆管、胆总管结石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

25、非常规病案如何结算？

“非常规病案”实行按月预付，年终清算的结算办法。

“非常规病案”单次费用中统筹支付1，在两个定额指标以上的住院费，按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

26、如何申报非常规病案？

定点医疗机构每月1-10日将“非常规病案”费用申报表及相关单据（原始发票复印件，汇总清单、长期、临时医嘱、大型检查单）交医保中心审核科。医保中心审核科视费用单据情况采取抽样项目审核、同比放大扣减，于次月10日产生《应付账》，并按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

27、参保病人住院的起付标准是多少？

我院作为三级甲等医院，目前起付标准为800元。即医保患者入住我院治疗，医疗费用以800元为起点，医疗费用超出部分纳入医保统筹；医疗费用在起点以内的，由患者支付全额医疗费用。参保人员在同一个保险年度内两次（含二次）以上住院，统筹基金起付标准减半。一、二级医院转往我院的医保患者应补交起付线差额；我院转入一、二级医院的患者不需再交起付金额。

28、医院与参保人的医疗费用如何结算？

1、普通门急诊结算。持医保卡的医保患者在医院门诊、急诊治疗普通疾病，可由病人现金支付或医疗保险卡刷卡支付，医疗保险卡金额支付时不足部分由病人现金支付。无医保卡的门、急诊患者交费一律现金结算。

2、出入院结算。参保人符合出院标准的，应及时催交押金，优先安排出院结算,按医保信息系统自动结算数据交纳自费部分金额；因故在入院时办理医保手续不全的，经治科室负责提醒患者在三日内必须完善有关手续，否则，此次住院治疗所有医疗费以自费形式结算。

29、目前医保对各定点医疗机构的哪些方面加强了监管？

医保中心逐步对医院加强了监督管理力度。主要采取了政策宏观指导调控、医疗信息适时监控、费用结算审核清算、大额病历专家审查、社会监督员暗访抽查、年度全面检查考核等形式，对医院的医疗、服务、管理、费用等多层次监督管理。

30、医保中心审核结算罚扣有哪几种情形？

1、无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供相应医疗服务；

2、不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的；

3、不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情需要重复使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的；

4、将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院或在院期间挂床等；

5、采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用、增加参保人员医疗费用负担的；

6、对不符合入院标准入院所发生的费用，符合出院标准故意延长住院时间所发生的费用，连续入院未经审批的。

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