医疗机构申请执业登记表模板

发布时间：2020-09-13 20:04:55

附表9

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民国卫生部制

填表说明

封面的填写

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。

4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。

5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。

6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。

二、医疗机构简况的填写：

1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、医疗机构性质：只能填一个。

3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。

4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。

5、医疗机构类别：只能填一个。

6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

8、设置单位性质：只能填一个。

9、主管单位名称：即设置单位或系统卫生主管部门的名称。

10、服务对象：只选择一项填在括号中。

11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

三、诊疗科目的填写：

在诊疗科目代码前的□用划√方式填报，医疗机构凡在某一级科目下设二级学科（专业组）的，应填报至所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。如分二级科目的，一定要先将一级科目划√。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

部分医疗机构（如中小学、幼儿园卫生室）无医生有护士的填报预防保健科；有医生但未分专科的，填报全科医疗科。

四、人员情况的填写：

在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

1、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“人员情况”第一行“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。

8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

五、仪器设备的填写：

“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。

六、业务工作概况的填写：

1、出院人数：指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。

3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数：指本年各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式：出院人数 / 平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式：出院者占用床日数 / 出院人数

8、床位使用率（%）计算公式：

实际占用总床日数 / 实际开放总床日数

9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。

10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。

13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。

18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。

19、基本工资：工资目开支的工资。

20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。

21、药品购置：指药品费支出。

22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。

23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。

25、其他：指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。

26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元） / （上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等收入。

27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元） / 出院者平均住院日

七、提交文件、证件和上级主管部门意见的填写

表只填写目录，具体容用附件另附（用十六开纸大小）

（一）申请执业登记提交的文件、证件：

1、《设置医疗机构批准书》（附件1）；（申请设置新的医疗机构填写此表，符合有关规定已批准开业的医疗机构可不填写，但应附批准文件）。

2、资信证明（由注册的会计师事务所或审计师事务所出具，企事业单位下设医疗机构均由上级主管部门出具）（附件2）。

3、医疗机构法定代表人或主要负责人签字表（附表3）。

4、医疗机构法定代表人或者主要负责人任职证明（附件4）。（附职务任免通知、文件）。

5、主要科室负责人名录（容为科室、、性别、职称、职务、学历、）（附件5）。

6、医疗机构规章制度目录（附件6）。

7、医疗机构建筑设计平面图的复印件（附件7）。

8、房产证明或房屋租赁证明（附件8）。

（二）上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统卫生主管部门填写。

八、审查意见以后各项由县级以上卫生行政部门填写。

1、审查、主管领导意见依照登记注册权限，医疗机构注册书逐级上报卫生行政部门签署意见，最后由相应的卫生行政部门作出审核、审查意见。

2、核准登记事项核准药品种类：不设床位的医疗机构由县级卫生行政部门规定并进行核准。

医疗机构简况

医疗机构名称　　　　　开业日期　年月　日

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构性质（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属关系（1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属（6）乡（镇）属（7）村属（8）其他

医疗机构类别：（1）综合医院（2）中医医院（3）中西医结合医院（4）民族医医院（5）口腔医院（6）肿瘤医院（7）儿童医院（8）精神病医院（9）传染病医院（10）心血管病医院（11）血液病医院（12）皮肤病医院（13）整形外科医院（14）美容医院（15）康复医院（16）疗养院（17）妇幼保健院（18）乡（镇）、街道卫生院（19）综合门诊部（20）中医门诊部（21）中西医结合门诊部（22）民族医门诊部（23）普通专科门诊部（24）口腔门诊部（25）整形外科门诊部（26）医疗美容门诊部（27）诊所、卫生所（室）、医务室（28）中医诊所（29）中西医结合诊所（30）民族医诊所（31）口腔诊所（32）美容整形外科诊所（33）医疗美容诊所（34）精神卫生诊所（35）中小学卫生保健所（36）卫生站（37）村卫生（室）所（38）口腔病防治所（39）职业病防治所（40）职业病防治院（41）急救站（42）急救中心（43）市级临床检验中心（44）省临床检验中心（45）护理站（46）护理院（47）其它（）

医疗机构等级：

设置单位：

设置单位性质：（1）卫生行政部门（2）其它行政部门（3）事业（4）企业（5）社会团体（6）医学院校（7）个体（8）其他（）

主管单位名称：

服务对象：（1）社会（2）部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

医疗机构地址：所在地为：（1）城镇（2）乡村（）

：传真：邮政编码：□□□□□□

主要性别□男 □女主要性别□男 □女

负责出生年月专业负责出生年月专业

人职务职称人职务职称

最高学历最高学历

占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务用房面积

资金总计万元固定资金万元流动资金万元

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他

床位数牙科诊椅数

备注

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码	诊疗科目		备注		代码	诊疗科目	备注
□01、 □02、	预防保健科全科医疗科				□07、05 □07、06 □07、07 □07、08 □07、09 □07、10 □07、11 □07、12	小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他

□03、 □03、01 □03、02 □03、03 □03、04 □03、05 □03、06 □03、07 □03、08 □03、09 □03、10 □03、11	科呼吸科专业消化科专业神经科专业心血管科专业血液科专业肾病学专业分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他

					□08、 □08、01 □08、02 □08、03 □08、04 □08、05 □08、06	小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他

□04、 □04、01 □04、02 □04、03 □04、04 □04、05 □04、06 □04、07 □04、08	外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业
					□09、 □09、01 □09、02 □09、03 □09、04 □09、05 □09、06	儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他

					□10、	眼科
□05、 □05、01 □05、02 □05、03 □05、04 □05、05 □05、06	妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他
					□11、 □11、01 □11、02 □11、03 □11、04	耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他

					□12、 □12、01 □12、02 □12、03 □12、04 □12、05 □12、06	口腔科口腔科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他
□06、 □06、01 □06、02 □06、03 □06、04 □06、05 □06、06	妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他

		□13、 □13、01 □13、02 □13、03		皮肤科皮肤病专科性传播疾病专业其他
□07、 □07、01 □07、02 □07、03 □07、04	儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业

					□14、	医疗美容科

代码	诊疗科目	备注	代码	诊疗科目	备注
□15、 □15、01 □15、02 □15、03 □15、04 □15、05 □15、06 □15、07 □15、08	精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他		□30、04 □30、05	临床免疫、血清学专业其他
			□31、	病理科
			□32、 □32、01 □32、02 □32、03 □32、04 □32、05 □32、06 □32、07 □32、08 □32、09 □32、10 □32、11	医学影像科 X线诊断专业 CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业放射治疗专业其他

□16、 □16、01 □16、02 □16、03 □16、04 □16、05 □16、06 □16、07	传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他
			□50、 □50、01 □50、02 □50、03 □50、04 □50、05 □50、06 □50、07 □50、08 □50、09 □50、10 □50、11 □50、12 □50、13 □50、14 □50、15 □50、16 □50、17 □50、18	中医科科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他
□17、	结核病科

□18、	地方病科

□19、	肿瘤科

□20、	急诊医学科

□21、	康复医学科

□22、	运动医学科
□23、 □23、01 □23、02 □23、03 □23、04 □23、05 □23、06	职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他
□23、 □23、01 □23、02 □23、03 □23、04 □23、05 □23、06	职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他		□51、 □51、01 □51、02 □51、03 □51、04 □51、05 □51、06	民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他
□24、	临终关怀科
□25、	特种医学与军事医学科
□26、	麻醉科
□26、	麻醉科
□30、 □30、01 □30、02 □30、03	医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床免疫、血清学专业		□52、	中西医结合科

人员情况（一）

职工人数	其中卫生技术人员数	其他技术人员数	行政后勤人员数

中医医生	主任中医师	副主任中医师	主治中医师	住院中医师	中医士
中医医生
西医医生	主任西医师	副主任西医师	主治西医师	住院西医师	西医士
西医医生
中药人员	主任中药师	副主任中药师	主管中药师	中药剂师	中药剂士
中药人员
西药人员	主任西药师	副主任西药师	主管西药师	西药剂师	西药剂士
西药人员
检验人员	主任检验师	副主任检验师	主管检验师	检验师	检验士
检验人员
护理人员	主任护师	副主任护师	主管护师	护师	护士	护理员
护理人员
放射技术人员	主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技士
放射技术人员
口腔技术人员	主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技工
口腔技术人员
其他卫技人员	中西医结合医师	其他技师	其中：营养师	助产士	其他技工	其中：营养士

	其他中医	其他初级卫技人员	其中：中医学徒	一技之长

研究人员	研究员	副研究员	助理研究员	实习研究员
研究人员
教学人员	教授	副教授	讲师	助教
教学人员

人员情况（二）

管理人员	主任中医师	副主任中医师	主治中医师	中医师	中医士

	主任西医师	副主任西医师	主治西医师	西医师	西医士

	主任中药师	副主任药师	主管中药师	中药师	中药士

	主行西药师	副主任西药师	主管西药师	西药师	西药士

	主任护师	副主任护师	主管护师	护师	护士

	主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技士

	其他技术人员	其中：高级		中级		高级

	无职称人员
工程技术人员	高级工程师	工程师	助理工程师	技术员	无职称
工程技术人员
财会人员	高级会计师	会计师	助理会计师	会计员	无职称
财会人员
其它人员	高级职称	中级职称：		无职称：
其它人员	工人：	康复治疗人员：

乡村医生：			村卫生员：

仪器设备情况

	名称	数量	名称	数量
大型仪器设备	（1）伽玛刀		（10）Y—照相机
	（2）核磁共振成像仪（MRI）		（11）体外循环机
	（3）全身CT		（12）腹腔镜（手术用）
	（4）头部CT		（13）碎石机
	（5）钴—60治疗机		（14）彩色多普勒成像仪
	（6）加速机		（15）自动生化分析仪（10万元以上）
	（7）500mA X光机		（16）血液透析机
	（8）800mA X光机		（17）环氧乙烷消毒设备
	（9）1000mA X以上光机		（18）X—刀
			（19）眼科准分子激光治疗仪
普通设备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊

诊疗

人次

急诊诊疗人次

入院

人次

出院

人次

平均开放

病床数

实际占用

总床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

床位周转次数

出院者

平均

住院日

床位使用率（%）

家庭病床

（）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务收入

业务

补助

专项

补助

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊

收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院

收入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

床位费

诊疗费

其他

支出

（万元）

人员开支

药品

购置

设备

购置

消耗品购置

维

修

大型仪器折旧

其他

基本工资

奖金补贴

离退休人员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊病人管理

□病房医嘱管理

□后勤管理

□住院病人管理

□药品管理

□财务管理

□病案首页管理

□营养膳食管理

□人事管理

□医疗统计

□科研项目管理

□其他

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请

执业登记

提交的

文件、证件

上级

主管

部门

签署

意见

年月日（章）

审查、主管领导意见、局长核批

审查人员意见	签字：年月日
主管领导意见	签字：年月日
局长核批	签字：年月日

核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
医疗机构性质：
医疗机构类别：	名称：
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：		所有制形式
注册资金（资本）：		职工人数：
服务对象：		服务方式：
占地面积：㎡		建筑面积：㎡
诊疗科目：
床位数：		牙椅数：
其他项目：
核准药品品种：

核发《医疗机构许可证》归档、公告情况

批准文号		核准日期
领证人签字：领证日期：
发证人签字：	发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况	档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录	记录人签字：年月日
备注

医疗机构申请执业登记表模板

医疗机构申请执业登记表模板

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