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中文姓名： 性别： 属象： 母亲姓氏： 教育程度： 婚否： 就读小学：

户籍地址： 省 市 区（县） 住宅地址： 省 市 区 （门牌号）

住宅电话： 邮政编码： 手机： 电子邮箱：

身份证发证机关： 证件号码： 身份证有效期： 年 月 日至 年 月 日

住宅性质：□自购无贷款 □自购有贷款，月供 元 □租用 □与父母同住 □公司宿舍 □其他 居住年数 年

单位名称： 单位地址：

行业类别： 单位邮编： 任职部门： 职务： 年薪收入：

岗位级别：□单位负责人 □部门负责人 □科室负责人 □一般员工 户籍所在地派出所名称：

单位性质：□机关事业 □国有 □外商独资 □合资合作 □股份制 □个体私营 □其他

单位电话： 分机： 现单位工龄： 年 月

直属亲属 （父母/兄弟/姐妹/配偶/子女） 紧急联系人（与您不住在一起的朋友或亲属）

中文姓名： 与本人关系： 中文姓名： 与本人关系：

住宅电话： 移动电话： 住宅电话： 移动电话：

单位名称： 单位名称：

单位地址： 单位地址：

单位电话： （分机） 单位电话： （分机）

账单及有关信函寄往地址 □单位地址 □住宅地址

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