工伤事故预防措施反馈表

漳州市程盛再生资源有限公司 部 门 / 车 间：

事故发生日期：___________年_________月_________日________ 时________分

事故发生地点：____________________________ 姓名__________________

预防事故重复发生的措施：______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________整改措施完成情况：____________________________________________________________________________________________

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完成日期：2 0 1___年_____月_____日 验收人签字：__________________

公司负责人：_______________________ 经办人：______________________

填报日期：2 0 1___年_____月_____日

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