健康评估实验报告

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《健康评估》实习报告
学院医学院专业护理学班级10护理学1、2班学号姓名指导老师时间2011学年第2学期


台州学院

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一、课题多媒体模型练习——肺脏听诊
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴掌握肺脏检查的内容和操作要领；⑵熟悉肺脏听诊的常见异常表现及其特点。(二实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。
(三步骤和方法指导学生进行以下操作：⑴打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将
衣服团在头顶上。⑵点击电脑桌面的肺脏听诊程序，即进入相应界面。随后对肺脏听诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑶在老师示教下进行相应的体验与练习。⑷实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。(四内容和结果
1．按肺脏听诊顺序进行听诊：病人取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸
和后背，自上而下，逐个肋间进行，左右对称部位对比。
2．正常呼吸音的听诊特点是：支气管呼吸音___________________________________，
①
肺泡呼吸音________________________，支气管肺泡呼吸音__________________。指出右图所示处所闻及的呼吸音：①____________，②____________，③__________。3．异常支气管呼吸音是指___________________________________________________。4．干性啰音的听诊特点是___________________________________________________；
湿性啰音的听诊特点是__________________________________________________。
5．肺炎症实变时可闻及_____________呼吸音和________啰音；支气管哮喘时闻及________啰音。6．肺淤血时在__________部位闻及________音；肺水肿时在__________部位闻及________音。(五听诊体验
1．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。2．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。
③②
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3．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。4．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。5．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。
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一、课题多媒体模型练习——心脏听诊
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴掌握心脏检查的内容和操作要领；⑵熟悉心脏听诊的常见异常表现及其特点。(二实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。
(三步骤和方法指导学生进行以下操作：⑴打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将
衣服团在头顶上。⑵点击电脑桌面的心脏听诊程序，即进入相应界面。随后对心脏听诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑶在老师示教下进行相应的体验与练习。⑷实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。(四内容和结果
1．心脏听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。2．心脏听诊的内容包括：________、________、________、________、________和________。3．听诊第一心音：部位______，特点_____________；第二心音：部位______，特点____________。4．体会S1改变：二尖瓣狭窄时S1_______，二尖瓣关闭不全时S1_______，心房颤动时S1_______。6．二尖瓣狭窄，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导___________________。7．二尖瓣关闭不全，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_______________。8．主动脉瓣狭窄，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_________________。9．主动脉瓣关闭不全，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_____________。10．室间隔缺损，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导__________________。11．动脉导管未闭，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导________________。(五听诊体验
1．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。2．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。
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3．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。4．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。5．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。
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一、课题多媒体模型练习——腹部触诊
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴掌握腹部检查的内容和操作要领；⑵熟悉腹部触诊的常见异常表现及其特点。(二实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。
(三步骤和方法指导学生进行以下操作：⑴打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将
衣服团在头顶上。⑵点击电脑桌面的腹部触诊程序，即进入相应界面。随后对腹部触诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑶在老师示教下进行相应的体验与练习。⑷实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。(四内容和结果
1．体位：取仰卧位，头垫低枕，两上肢自然放于身侧，两膝关节屈曲并稍分开，使腹肌放松。2．方法：先全腹后局部，由浅入深、由轻而重、由健侧移向患侧，手脑并用。3．顺序：左下腹→左上腹→中上腹→脐周→中下腹→右下腹→右上腹。
4．腹部触诊内容包括：________________________________________________________________。5．腹膜刺激征表现为____________、____________和____________，见于___________________。6．肝脏触诊内容包括：_______________________________________；墨菲征阳性见于_________。7．急性肝炎时肝肿大的特点是：__________________________________；肝瘀血时肝肿大的特点是：
____________________________；肝癌时肝肿大的特点是：__________________________。8．脾肿大可分三度，轻度肿大在深吸气时脾下缘_________________________，中度肿大在深吸气时脾下
缘_____________________________，高度肿大深吸气时脾下缘__________________。9．急性化脓性阑尾炎时，可在______________部位触及__________和_________。(五触诊体验
1．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。
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2．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。3．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。4．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。5．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。
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一、课题体格检查练习——全身状态、皮肤、头部、颈部检查二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴掌握体格检查的基本方法；⑵掌握生命征、瞳孔、扁桃体和甲状腺和检查方法；⑶熟悉
全身状态检查、皮肤和淋巴结检查、头部和颈部检查的内容和方法。(二实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板等。
(三步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目的操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习。⑶教师巡视
做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。⑸学生完成以下实验报告。(四内容和结果
生命体征：T____℃P____次/分R____次/分BP_____/______mmHg全身状态：意识：□清醒□模糊□谵妄□昏睡□昏迷(□浅□中度□深
表情：□正常□淡漠□痛苦□面容_____面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他____营养：身高___cm体重___kg体重指数(BMI____近3个月体重增减：□无□有________体形：□一般□消瘦□肥胖步履：□自如□蹒跚□醉酒□共济失调□卧床□其它_____体位：□自动□被动□强迫仰卧位□强迫俯卧位□强迫侧卧位□强迫坐位□其它________皮肤：□正常□黄染□发绀□淤斑□蜘蛛痣□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮_______
皮肤饱满度：□正常□脱水□干燥□水肿(部位________程度_______浅表淋巴结：□未触及□触及_______________
头部：头发：□黑密□稀疏□花白□其他________头颅外形：□正常□畸形_________
眼：眉毛：□黑密□稀疏□脱落眼睑：□正常□睑内翻□上睑下垂□闭合障碍□水肿□倒睫结膜：□正常□充血□苍白□出血□颗粒□滤泡巩膜黄染：□无□有(描述__________角膜：□透明□云翳□软化□溃疡眼球：□正常□突出□凹陷□斜视□复视□震颤
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瞳孔：大小(左___mm右___mm对光反射：□灵敏□迟钝(□左□右□消失(□左□右视力：□正常□低下(□左□右□失明(□左□右□其他_________
耳：外形□正常□畸形___乳突压痛□无□有听力□正常□减退(□左□右□失聪(□左□右鼻：外形：□正常□蛙状鼻□鞍状鼻□酒渣鼻分泌物：□无□血性□脓性□其他________鼻窦压痛：□无□有__________
口：唇：□红润□疱疹□溃疡口腔粘膜：□完整□破损□其他______龋齿：□无□有_______扁桃体肿大：□无□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度脓性分泌物：□无□有_______颈部：□对称□斜颈活动：□自如□受限_______颈静脉：□无显露□怒张甲状腺：□未触及□触及(□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□质软□中等□质硬□表面光滑□结节
□压痛□震颤□血管杂音气管：□居中□偏左□偏右
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一、课题体格检查练习——胸部检查
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴熟悉胸部体表标志、胸壁和胸廓检查的内容和方法；⑵熟悉肺脏和心脏检查的内容和方
法，掌握语音震颤、肺下界、呼吸音检查、心尖搏动、心浊音界、心音检查的操作要领，掌握心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序；⑶熟悉周围血管检查的内容和方法。(二实验准备器材如听诊器、血压计等。
(三步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目的操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习。⑶教师巡视
做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。⑸学生完成以下实验报告。(四内容和结果
胸廓：外形：□正常□桶状胸□扁平胸□鸡胸□其他______胸壁静脉：□未见□充盈□曲张
皮下气肿：□无□有(部位_____胸壁压痛：□无□有(部位_____肺脏评估：
视诊：呼吸运动：□正常□增强□减弱(描述________呼吸困难：□无□有(特点________呼吸频率_____次/min呼吸深度：□适宜□Kussmaul呼吸□其它______呼吸节律：□规则□不规则(□潮式呼吸□间停呼吸□呼吸停止
触诊：语音震颤：□正常□增强□减弱(描述________胸膜摩擦感：□无□有叩诊：叩诊音：□正常□异常(呈________音部位_______________
肺上界宽度：左___cm右___cm肺下界(肩胛角线：左____右____肺下界移动范围____cm呼吸音：□正常□增强□减弱□增粗□管状呼吸音(描述________干啰音：□无□有(描述________湿啰音：□无□有(描述________语音共振：□正常□增强□减弱(描述________胸膜摩擦音：□无□有心脏：
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视诊：心前区外形：□平坦□饱满□隆起心尖搏动位置：□正常□改变(描述________心尖搏动强度：□正常□增强□减弱(描述_______心前区其它搏动：□无□有_______触诊：心前区震颤：□无□有________
右(cm
肋间ⅡⅢ
左(cm
叩诊：心浊音界如右图示：
听诊：心率___次/分心律：□整齐□不整(描述_______心音：□正常□改变(描述_______________额外心音：□无□有(描述_______________杂音：□无□有(描述___________________心包摩擦音：□无□有(描述________

周围血管：肝颈静脉回流征：□阴性□阳性毛细血管搏动征：□阴性□阳性
枪击音：□无□有(部位___________Duroziez双重杂音：□无□有(部位___________脉搏波：□正常□水冲脉□交替脉□奇脉□重搏脉□短绌脉血管杂音无□有□(部位_______________
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一、课题体格检查练习——腹部、脊柱四肢和神经系统检查二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴熟悉腹部体表标志、腹部检查的内容和方法；⑵掌握腹肌紧张度、压痛反跳痛触诊和肝、
胆、脾、肾和膀胱触诊方法，掌握移动性浊音、肠鸣音、振水音的检查方法；⑶熟悉脊柱和四肢检查、神经系统检查的内容和方法，掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领。(二实验准备器材如听诊器、叩诊锤、棉签等。
(三步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目的操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习。⑶教师巡视
做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。⑸学生完成以下实验报告。(四内容和结果腹部：
视诊：腹部外形：□平坦□饱满□隆起□低平□凹陷腹壁静脉：□未见□曲张(描述______胃蠕动波：□无□有胃型：□无□有肠蠕动波：□无□有肠型：□无□有触诊：腹壁紧张度：□软□紧张(□板状腹□揉面感□松弛
压痛：□无□有(部位__________________反跳痛：□无□有(部位_______________肝脏：□未触及□触及大小：肋下___cm剑突下___cm质地：□软□韧□硬□囊性表面：□光滑□结节□肿块边缘：□锐□钝压痛：□无□有(描述_______胆囊：□未触及□触及胆囊触痛征(Muphy征：□阴性□阳性
脾脏：□未触及□触及(□轻度肿大□中度肿大□重度肿大质地：□软□韧□硬膀胱：□未触及□触及□尿潴留________
叩诊：肝浊音界：□正常□扩大□缩小□消失□上移□下移移动性浊音：□阴性□阳性肝区叩痛：□阴性□阳性
听诊：肠鸣音：□正常□活跃□亢进□减弱□消失振水音：□阴性□阳性
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血管杂音：□无□有(描述____________
脊柱：外形：□正常□后凸畸形□前凸畸形□侧凸畸形(部位____________运动：□正常□障碍(描述____________压痛：□无□有(部位____________四肢：外形：□正常□杵状指□匙状指□梭形指□膝内翻□膝外翻□其它________运动：□正常□障碍(描述____________
神经系统：肌张力：□正常□增加□减弱肌力___级(瘫痪形式______震颤：□无有□指鼻试验：□阴性□阳性(□睁眼□闭眼Romberg征：□阴性□阳性(□睁眼□闭眼角膜反射：□存在□减弱□消失(□直接□间接腹壁反射：□存在□减弱□消失(上/中/下肱二头肌反射：□存在□增强□减弱(左/右肱三头肌反射：□存在□增强□减弱(左/右膝反射：□存在□增强□减弱(左/右踝反射：□存在□增强□减弱(左/右
病理反射：□阴性□阳性(□Babinski征□Oppenheim征□Gordon征□Chaddock征左/右阵挛：□阴性□阳性(□髌阵挛□踝阵挛左/右
颈强直：□阴性□阳性Kernig征：□阴性□阳性(左/右Brudzinski征：□阴性□阳性
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一、课题体格检查练习——全身体格检查二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴熟悉全身体格检查的内容和检查顺序；⑵掌握常用检查项目的操作要领。(二实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤、棉签等。
(三步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目的操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习。⑶教师巡视
做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。⑸学生完成以下实验报告。(四内容和结果
全身状态：T_____P_____R_____Bp_____发育_____营养_____表情_____体位_____意识_____头颈部：头颅外形_____运动_____结膜_____巩膜_____瞳孔对光反射_____角膜反射_____
两侧外耳及耳后区_____粗测听力_____鼻外形_____鼻腔_____鼻窦_____
口唇_____颊粘膜_____牙齿_____牙龈_____舌_____软腭_____口咽部_____扁桃体_____颈部外形_____运动_____两侧头颈部淋巴结_____颈静脉_____甲状腺_____气管_____前胸和侧胸：胸部外形_____皮肤_____呼吸运动_____乳房_____双侧腋窝淋巴结_____
胸廓扩张度_____双侧语颤______胸膜摩擦感_____叩诊双侧前胸和侧胸_____听诊双侧前胸和侧胸_____双侧语音共振_____心尖搏动_____心前区搏动_____心脏浊音界如右图心率_____心律_____心音_____杂音_____摩擦音_____背部：脊柱_____叩击痛_____皮肤_____呼吸运动_____
胸廓扩张度_____双侧语颤_____叩诊双侧后胸部_____肺下界_____移动度_____听诊后胸部_____语音共振_____
腹部：腹部外形_____皮肤_____腹式呼吸_____肠鸣音_____移动性浊音_____肝区叩痛_____
腹壁紧张度_____压痛_____反跳痛_____触诊肝脏_____肝颈静脉反流征_____胆囊压痛_____触诊脾脏_____触诊膀胱_____触诊两侧腹股沟淋巴结_____
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右(cm

肋间ⅡⅢⅣⅤ
左(cm
左锁骨中线至前正中线_____cm。

上肢：皮肤_____指甲_____关节(指/腕/肘/肩_____肌张力_____肌力_____肱二头肌_____
肱三头肌反射_____
下肢：皮肤_____趾甲_____关节(踝/膝/髋_____肌张力_____肌力_____足背动脉_____
膝腱反射_____跟腱反射_____Babinski征_____Oppenheim征_____Kernig征_____Brudzinski征_____Lasegue征_____步态与腰椎：步态_____腰椎运动_____
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一、课题体格检查技能考核
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴考核学生对体格检查主要项目和技能的掌握情况；⑵督促学生及时掌握相关技能。(二实验准备器材如听诊器、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签等。
(三步骤和方法⑴组织学生有序考核。⑵学生每人一组，独立完成考核过程。⑶考核内容当场抽签决定。
⑷考核前考生准备检查用具，考核后整理相关用具。⑸监考老师按下列标准评分。(四考核项目、要求和分值项目仪表态度准备工作操作规范考核项目
分值448
操作要求
白大衣、帽和口罩穿戴整齐，事先洗手；态度和蔼，语气亲切。准备好评估所需用物，向被评估者做必要解释以取得理解和配合。站立位置正确，举止稳重；体位正确；操作规范、熟练；按顺序进行。
模块(一肺脏视诊：
视诊
12
胸廓外形呼吸运动
模块(二心脏视诊：
模块(三
腹部视诊：
扣分
心前区外形心尖搏动腹部外形腹壁静脉
胃肠型与蠕动波腹部触诊：
腹壁紧张度压痛反跳痛肝触诊胆囊触痛征腹部叩诊：
呼吸节律频率深度心前区其它搏动肺脏触诊：
触诊
13
胸廓扩张度触觉语颤肺部叩诊：
叩诊
12
肺下界叩诊
心浊音界叩诊心脏触诊：心尖搏动强度心前区震颤心脏叩诊：


移动性浊音
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心脏听诊：
肺部听诊：
听诊
13
呼吸音啰音
心律心率心音杂音
头部颈部
15
评估
甲状腺气管脑膜刺激征：
病理征：
神经系统
15
评估
克匿格征
奥本海姆征
布鲁辛斯基征
评估结束
4
与被评估者言语交待，整理用物；向老师报告评估结果。

膝腱反射
颈项强直
巴彬斯基征
角膜反射

神经反射评估：
咽及扁桃体
瞳孔对光反射
颈部评估：
口腔评估：
眼部评估：

心脏瓣膜听诊区
肠鸣音振水音腹部听诊：

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一、课题实验室检查病案教学
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴掌握三大常规检验的主要项目及其意义；⑵熟悉肝、肾功能检验的主要项目及其意义；
⑶熟悉常用血生化检验的项目及其主要意义。(二实验准备检验分析病例两例。
(三步骤和方法⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为8-10人/组，小组讨论和分析相关的病例特点。
⑶学生代表汇报讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。(四分析与讨论病例一：
被评估者姓名___________性别_____年龄_____(岁临床诊断_____________________________检验结果摘录：分析：病例二：
被评估者姓名___________性别_____年龄_____(岁临床诊断_____________________________检验结果摘录：
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分析：
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一、课题心电图上机操作
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴掌握心电图机的使用方法和心电图的描记技巧；⑵熟悉心电图图谱的分析方法和技巧；
⑶熟悉心电图各波群的组成特点和正常值范围。(二实验准备心电图机、分规等。
(三步骤和方法⑴学生分为8-10人/组，每组一台心电图机。⑵在老师指导下，学生轮流作为操作者和“病
人”进行心电图描记。⑶学生对描记的心电图进行图谱分析。⑷教师巡视指导并做点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。(四分析与讨论
描记心电图时室内应温暖，使用交流电源时心电图机应有接地线，机旁不摆放其他电器。患者应休息片刻后进行，除急症外应避免于饱餐后或吸烟后检查。患者取_______体位，四肢平放，肌肉松弛，卸除手表、手链、脚链等金属饰品。在两手屈侧腕关节上方约3cm处，及两内踝上部约7cm处，涂沫______，以消除皮肤阻力。按规定安置肢体导联：红色_________黄色_________绿色_________黑色________。
要去除交流电波干扰时，应按下_______键；要去除肌颤电波干扰时，应按下_______键。常规心电图描记的走纸速度应选择______mm/s，定准电压(标准灵敏度即增益为1mV=____mm振幅。分析心电图时，常用的工具有_______________________。分析步骤：一般浏览、判断心脏位置、确定主导心律、分析P波与QRS波群、观察ST-T波、得出结论。心电图分析：
走纸速度______mm/s，定准电压1mV=____mm，记录的导联数为____联。伪差□无□交流电干扰□肌颤干扰□基线漂移
心电轴(目测法□不偏□左偏□右偏□不确定心脏位置□顺钟向转位□逆钟向转位平均P-P间期或R-R间期____秒，心率____次/min；心律□窦性□异位(□房性□交界性□室性P波形态：Ⅱ导联______________aVR导联___________V1导联___________V5导联_________
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QRS波群形态：Ⅱ导联__________aVR导联___________V1导联___________V5导联_________T波形态：Ⅱ导联______________aVR导联___________V1导联___________V5导联_________P波时间_____秒P-R间期_____秒QRS波群时间______秒Q-T间期______秒
Ⅱ导联：P波电压______mVR波电压_______mVST段□位于基线□压低□抬高(_____mV异常描述：
心电图诊断：
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一、课题心电图图谱分析
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴掌握心电图图谱的分析方法与技巧；⑵熟悉常见心律失常的心电图诊断；⑶了解心肌梗
死和房室肥大的心电图诊断。(二实验准备心电图图谱若干例；分规。
(三步骤和方法⑴分析典型的心电图图谱，领会分析方法与技巧。⑵教师做好点评和指导。⑶学生独立
完成所提供的图谱分析，记录如下。(四分析与讨论图谱编号：
心率________次/min心律_________心电轴(目测法___________心脏钟向转位__________心电图所见：
心电图诊断：
图谱编号：
心率________次/min心律_________心电轴(目测法___________心脏钟向转位__________心电图所见：
心电图诊断：
图谱编号：
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心率________次/min心律_________心电轴(目测法___________心脏钟向转位__________心电图所见：
心电图诊断：
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一、课题健康评估资料收集
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴熟悉健康评估资料收集方式；⑵掌握问诊的方法与技巧；⑶掌握全身体格检查技巧。(二实验准备典型护理病例两例。
(三步骤和方法⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为8-10人/组，小组讨论和分析相关的病例特点，
练习问诊方法。⑶学生代表汇报讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。(四分析与讨论
患者姓名__________性别___年龄____婚姻____民族____籍贯_____临床诊断：________________主诉：____________________________________________________________________________________现病史：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________健康感知与健康管理：既往病史：□无□有_______________家族史：□无□有_________________自觉健康状况：□良好□一般□较差□差对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识过敏史：药物：□无□不详□有________________食物：□无□不详□有________________吸烟：□无□有________嗜酒：□无□有________药物依赖/药瘾/吸毒：□无□有_______营养代谢：饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□其它_____
饮食习惯：□偏食□忌食□其它_____食欲：□正常□亢进□减退吞咽困难无□有_____近6个月体重变化：□无□增加/□减少___kg饮水：□正常□多饮___ml/d□限制饮水___ml/d排泄：排便：□正常□便秘□腹泻___次/日失禁:□无□有______应用泻药：□无□有______排尿：□正常增多_____减少_____颜色__________排尿异常__________活动运动：生活自理：□完全自理□部分自理□完全不能自理活动耐力：□正常□易疲劳
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体位：□自动□被动□强迫______步态：□正常□异常_____咳嗽咳痰：□无□有______睡眠休息：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：□无□有(约_____小时
休息后精力是否充沛：□是□否(原因_____________辅助睡眠：□无□有______________认知感知：疼痛：□无□有(部位__________性质________程度________持续时间_________眩晕：□无□有______语言：□正常□失语□障定向力：□正常□障碍
视力：□正常□近视□远视□失明听力：□正常□减退□耳聋味觉：□正常□减退□异常自我概念：对自我看法：□肯定□否定______情绪：□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其它______角色关系：就职情况：□胜任□不胜任(短期/长期家庭结构_______家庭关系：□和谐□紧张社交情况：□正常□较少□回避角色适应：□良好□不良经济收入：□良好□一般□较差性与生殖：月经：□正常□失调□痛经□绝经经量：□正常□多生育史__________压力应对：对疾病与住院反应：□否认□适应□依赖照顾者：□胜任□勉强□不胜任价值信念：宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其它__________
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一、课题健康评估记录
二、流程(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会
(一目的要求⑴掌握健康评估记录的方法与技巧；⑵熟悉常见的健康评估记录格式。(二实验准备常见病护理病例两例。
(三步骤和方法⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为8-10人/组，小组讨论和分析相关的病例特点。
⑶学生代表汇报讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。(四分析与讨论
患者姓名__________性别_____年龄____(岁临床诊断：________________________________入院方式：步行□扶行□轮椅□平车□入院医疗诊断：___________________________________简要病情：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________T___℃P___次/分R___次/分BP___/___mmHg意识：清醒□模糊□谵妄□昏睡□昏迷□面色：正常□潮红□苍白□黄染□其他□_____表情：正常□淡漠□痛苦面容□
营养身高_____cm体重_____kg近3个月体重增减无□有□_______体形一般□消瘦□肥胖□皮肤评估：正常□黄染□发绀□淤斑□蜘蛛痣□皮疹□瘙痒□完整□破损□
褥疮□(部位____大小_____皮肤饱满度：正常□脱水□干燥□水肿□(部位___程度___口腔粘膜：完整□破损□其它□_________________假牙：无□有□(上牙/下牙、活动/固定食欲：正常□不振□增加□恶心□呕吐□咀嚼困难□吞咽困难□
饮食：普食□软食□流质□半流□普食低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□饮食禁忌_____偏好________吸烟无□有□______饮酒无□有□______吸毒无□有□____
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排尿：正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□少尿□无尿□尿色正常□异常□___排便：正常□便秘□腹泻□(__次/日失禁□大便变细□颜色：正常□异常□_____活动：正常□易疲劳□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫□截瘫□自理能力：自理□需帮助□(喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣□完全依赖□
睡眠：正常□失眠□易惊醒□梦魇□梦游□日夜颠倒□服药□(药名____剂量____感觉：视力：正常□低下□/失明□(左□右□听力：正常□减退□/耳聋□(左□右□疼痛：无□有□(部位_______性质________持续时间________间隔时间________过敏史：无□有□_______(过敏药物____________表现_____________
曾患疾病：无□有□__________曾做过手术：无□有□_________家族史：无□有□________沟通方式：语言□文字□手势□表达理解能力：良好□差□与人交流：良好□差□对疾病认识：完全明白□一知半解□不知□住院顾虑：无□有□(经济□照顾□家庭□其它____近期重大事件：无□有□(结婚□离婚□丧偶□其它___家属态度：关心□不关心□过于关心□
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健康评估实验报告

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