肾内科护理实习体会

肾内科护理实习体会

宝贵。2在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马列主义毛泽东思想，邓-小-平理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以"心，细心，耐心"为基本，努力做到"眼勤，手勤，脚勤，嘴勤"，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风。在各科室的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情，能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，能规范书写各类护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，医学教.育网搜集整理能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，对各科室的急，危，老，重患者，能迅速熟悉病情并做出应对，在抢救工作中，一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信赖和好评，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解。【扩展阅读篇】1.[ment]∶评论的话2.[expositorynotes]∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语3对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。清唐鉴《廪贡生王府君墓志铭》：

“昔年官京师，阅倭艮峯日记，见其上方评语，有曰‘子涵子洁’者，问之，则其河南同志王检心、王涤心也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：

“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。”赵树理《三里湾·决心》：

“玉生一时想不出适当的评语来，只笼统地说：

‘我觉着你各方面都很好!’”评语X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你[1]。

附送：

肾脏内科实习心得

肾脏内科实习心得

在肾内科是学到、见识到很多东西的。感觉心情是由坏慢慢变好的——肾内科：

史伟主任、何厚生主任医师、冯仲林主治医师(教秘)、胡永玮(研三)、潘光标医师(后两个是我带教)。在肾内科两周，都没见到史主任，这位大内科主任真是难睹真颜啊!胡师兄研三要准备毕业答辩，带我一个星期，就把我丢下了——教了我一个知识：

肾综。然后是潘医师带我，是搞血透的。省医的血透中心在广东省是最大的，在全国也是前三。难怪史大主任会坐到省医的大内科主任。在神内科，第一个星期二，称为肾穿日，是我值班。意味着：

我要监测下午8个肾穿病人的血压：

前三个小时半小时一次，后三个小时一小时一次，一共9次。也就是说，那一天，201X-03-30，我从下午14：

30——21：

00，在科室里不停地测血压，六个半小时内测了72个血压，记录在表格上，看有没有太高或太低，或波动太大。有一个老伯的血压飚到180/110mmHg，给了降压处理。值班这一天的血糖也是要值班实习医师测的。肾内科的病人肾病合并糖尿病(或糖尿病肾病的病人)很多，每天要测十几个病人，并且都是qid。第一个星期二晚餐前的那次是艳霞帮忙测的——两个同学在同一个科实习很多事都可以照应啊。肾内科的验单：

肌肉——肌酐，蛋白质——含氮部分——尿素——尿素氮(非蛋白氮);核酸——嘌呤——尿酸(在肝脏中生成，经肾小球滤过后，98%经肾小管重吸收回血液，服用碳酸氢钠碱化尿液后，尿酸解离增加，经尿排出增多——降尿酸。尿酸高会导致痛风。各种肉类的炖汤都是高嘌呤饮食，会导致高尿酸血症;豆腐也会加重痛风!)

1、关于血肌酐Cr和血尿素氮BUN的临床意义——都是评估肾脏功能的，更确切的说是评估肾小球的滤过功能的!人体在不剧烈运动、饮食也不特别荤的情况下，血肌酐的生成是比较稳定的(恒速生成)，血肌酐经肾小球滤过后，肾小管基本不重吸收也不分泌肌酐——当肌酐在血中蓄积，血肌酐升高，意味着肾小球滤过肌酐的能力下降——所以，血肌酐的浓度能够很准确的反映肾小球的滤过功能GFR。而血尿素氮有30-40 经肾小管重吸收，所以只能粗略地反映GFR。

2、肾小球——滤过功能(肾小球率过滤GFR);肾小管——重吸收功能——尿液的浓缩功能。尿液的浓缩功能比稀释功能更重要!当尿液的浓缩功能下降时，就会出现尿频，夜尿，低比重尿。尿比重参考范围是1.015-1.025，晨尿的比重一般大于1.020。当尿常规发现尿比重降低时，如果又有上述症状，就意味着肾脏的浓缩功能降低，从组织学水平上讲，就是肾小管的重吸收功能下降——这是肾小管疾病的表现。

3、滤过膜的三层结构：

毛细血管内皮细胞窗孔(阻止血细胞滤过);基底膜GBM(带有大量负电荷);足突裂孔膜(最后一道关口)。选择性蛋白尿——电荷屏障破坏——白蛋白(中分子，带负电荷，滤过膜的负电荷消失，导致白蛋白大量漏出)——是肾病综合征的一个典型表现!非选择性蛋白尿——肾小球毛细血管球严重损害，包括大分子蛋白(如免疫球蛋白Ig，补体蛋白C3)在内的各种大、中、小分子蛋白均漏出。

4、FSGS：

局灶性节段性肾小球硬化(这是七版教材中的名称，隶属于肾综。临床上一般简称为：

据早节段硬化性肾病)，肾穿时取材要多一点，太少，阴性率很高的。FSGS的病理改变：

肾小球萎缩，肾间质纤维化，足突广泛融合，与GBM分离。治疗一般是GC+细胞毒药物。

5、继发性肾脏病：

高血压病的肾损害糖尿病肾病(糖肾)狼疮性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎(乙肝肾)高血压在肾内科也是很常见并且很顽固的——难治性高血压(一般降压药都是3联到5联，并且用到极量)。神内科把高血压分为良性高血压和恶性高血压。良性高血压：

就是一般的最常见的原发性高血压，血压未控制好，经5-10年发生良性肾小动脉硬化(入球小动脉玻璃样变)，导致动脉管腔狭窄，肾实质血供减少，继发缺血性肾实质损害。因为肾小管对缺血更敏感，所以临床首先出现肾小管浓缩功能障碍(夜尿、低比重尿)。恶性高血压=高血压急症肾内科的恶性高血压和心内科的高血压急症是等同的，因为它们的概念是一样的：

舒张压大于或等于130mmHg;出现靶器官的损害(心、脑、肾、眼底改变)。另外，心内科的高血压次急症是指：

仅舒张压大于或等于130mmHg而无明显靶器官损害。在肾内科强调恶性，是因为舒张压如此高，肾脏损害突出，会发生恶性肾小动脉硬化——病理改变：

肾小动脉呈纤维素样坏死，成同心圆排列，血管切面呈洋葱皮样外观。肾功能进行性恶化，数周至数月出现少尿，进入终末期肾脏病(肾衰竭、尿毒症)。糖尿病肾病分五期：

Ⅰ期：

糖尿病初期(肾小球高滤过，GFR增高——渗透性利尿，尿比重是增大的);Ⅱ期：

肾小球开始出现结构性(器质性)损害，出现运动性(应激性)蛋白尿;Ⅲ期：

早期肾病(DN)，出现持续性尿白蛋白升高(高选择性蛋白尿);Ⅳ期：

临床肾病期——进行性增加的临床非选择性蛋白尿，GFR下降，出现肾小球硬化;Ⅴ期：

尿毒症期——多数肾单位闭锁，血肌酐升高，高血钾，稀释性低钠。糖肾早期是由于血流动力学异常——肾小球高灌注(GFR升高、肾血浆流量过高，肾小球负荷过重)——有点像慢性肾衰竭的发病机制(病理生理)。糖尿病肾病的病人做肾穿的价值是不大的，一般都不建议做肾穿，风险比较大，而且肾穿结果对于治疗上没什么帮助——还是控制好血糖。降糖药中磺脲类(促泌剂)对肾功能损害较小，或者说肾功能不好的病人首选：

糖适平(格列喹酮)，因为这个药80%经肝脏代谢，经胆汁排泄;相反对于肝功能不好的病人(消化科)，则首选：

瑞易宁(格列吡嗪：

80%经肾排泄);那么，对于不清楚肝肾功能哪个不好的时候，为保险起见，首选亚莫利(格列美脲)，因为这个药在肝肾是四六开的。可见临床的知识是很细微的，只有在临床才能切身体会——在学药理学时哪里会考虑这些呢!SLE:单纯性——单用GC;有靶器官损害：

GC+免疫抑制剂。SLE有肾损害Ⅰ型：

系膜轻微病变型狼疮性肾炎。狼疮性肾炎分六型：

Ⅰ型：

轻微病变型Ⅱ型：

系膜增生性Ⅲ型：

局灶性A(活动性病变：

局灶增生性)、C(慢性不活动性：

局灶硬化性)Ⅳ型：

弥漫性节段性/球性;增殖性/硬化性Ⅴ型：

膜性基底膜增厚，肾小球上皮侧免疫复合物沉积Ⅵ型：

终末期硬化性狼疮性肾炎90%以上肾小球球性硬化，无活动性病变。一般Ⅰ型和Ⅱ型单用GC;Ⅳ型和Ⅴ型要GC+免疫抑制剂。乙型肝炎病毒相关性肾炎(乙肝肾)在使用GC和免疫抑制剂的同时要进行抗乙肝病毒治疗。因为GC会使机体的免疫力降低，潜伏在肝细胞中的乙肝病毒很容易活动，导致病毒载量突增，引起肝损害，甚至慢性肝炎急性加重，加重肾脏病，恶化病情。乙肝肾的选药：

专家共识还是首选贺普丁(拉米夫定)——5年耐药率是30%，因此，每三个月要测一次HBVDNA定量;博路定(恩替卡韦)：

10年耐药率为3%(何主任认为是因为这个药用的比较少(很贵啊，还未纳入医保)，用多了，耐药率也会升上来)血液科的师姐也曾经传授给我一个从主人那里得到的临床经验：

血液病(尤其是白血病、淋巴瘤)同时合并乙肝病毒携带的病人，在使用美罗华(CD20单抗：

利妥昔单抗)的时候，要同时使用抗乙肝病毒药物。因为美罗华抑制甚至杀死B细胞，导致机体免疫功能下降，乙肝病毒此时很容易反弹，导致病毒载量突增，肝炎+血液病很可能导致病人不治。ps：

CD20抗原位于前B和成熟B淋巴细胞，但在造血干细胞，后B细胞，正常血浆细胞，或其他正常组织中不存在。该抗原表达于95%以上的B淋巴细胞型的非何杰氏淋巴瘤。利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合，并引发B细胞溶解的免疫反应。

6、最后说一下肾内科的两个新药吧(免疫抑制剂)：

他克莫司胶囊：

普乐可复、FK-506——大环内酯类，强效免疫抑制性;FK不能与环孢素CsA合用：

FK会增加CsA的半衰期，出现协同/累加的肾毒性;二者均由肝细胞P450系统代谢。骁悉：

吗替麦考酚酯(肾内科都说“小C”——谐音，我很久都一头雾水)百度上的适应症：

骁悉可用于预防同种肾移植病人的排斥反应，及治疗难治性排斥反应，骁悉可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。每个星期五上午都是王主任查房，是个女教授，查房很有型啊!查房时结合病人病情讲解理论知识讲的很透彻，旁征博引，又充满人文关怀。跟着查房简直是一种享受，每次一般从九点查到12点多，查完一半的病人。第一个星期五，我刚听了一会儿教授的查房，老总就叫我下去做手术：

前臂动静脉造瘘术，用于3个月后的血液透析。将手背静脉结扎离断后端侧吻合到桡动脉上，老总戴着放大镜(放大3-5倍)进行血管吻合，手法很厉害啊。我在那儿当助手，真是大开眼界!一直做到中午13：

20。第二个星期天，肾内科实习的最后一天，是我值班。其实呢，值班也是一件很舒服的事——那一天，我九点起床，来到科室，也没啥事，到了快11点，就开始测血糖，测完血糖，师姐已经下去把三个人的饭打上来了——真是太感动了啊(不仅仅是因为有免费的午餐啊，更主要是以前即使是有饭吃，也是我下去帮值班医师打包的呀，有时要打好几个包，两手拎着，有几次门卫大哥还以为我是送外卖的!囧)吃完中饭，没啥事，看看报纸新闻，困了，睡个午觉，两三点起床，看看书，快5点时，测个血糖，测完血糖，师兄已经叫了3个人的外卖——真是爽啊，又看报纸，等着吃饭，吃完饭，看看今天新收的病人，写写交-班记录。不知不觉，21点要到了，又测血糖，测完后就没事了。没事听师兄师姐聊天。困了就睡，早上6：

30起床，刷洗一下，又测血糖，测完，师姐的早餐又买好了，相当丰盛。在肾内科交完班，我就全面完整地结束了肾内科的实习。带着美好充实的心情，匆匆赶往英东楼——心内科。

肾内科护理实习体会