2018北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
发布时间:2021-03-25 21:49:35
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2018北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(总2页)
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章): 社保登记号:
姓名 | 性别 | 年龄 | 参保时间 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
身份证号码 | 手册号 | S | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
就诊医院 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
妊娠起止日期 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕周 | 胎数 | 难产 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
门诊 | 年 月 日至 年 月 日 | 报销单据数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
住院 | 年 月 日至 年 月 日 | 报销单据数 | 住院天数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
总金额(元) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
项目类别 | 金额(元) | 拒付金额*(元) | 拒付原因* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
西药费 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
中药费 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
检查费 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
治疗费 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
化验费 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
材料费 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其他费用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
合计 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
备注* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
付费项目* | 产前 检查 | 1周至12周末 1周至27周末 13周至27周末 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13周至分娩 28周至分娩妊娠至分娩 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
分娩 住院 | 自然分娩 人工干预分娩 剖宫产不伴其他手术 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
剖宫产伴其他手术 其他: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
计划 生育 | 人工流产 高危人工流产 中期引产 取环 放环 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物粘堵 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其他: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
单位经办人员: 电话: 申报日期: 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
表格中*项由医保经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。
初审人: 复审人: 审批日期: 年 月 日
填表注意事项:
1.此表一式两份,医保中心和用人单位各留一份;
2.申报医疗费用时,企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等;
3.门诊费用发生时间为一期间(无论连续否),需记录最早就诊日期和最后就诊日期;
4.门诊、住院分别填写审批表;
5.计划生育付费项目可多选;
6.中药费(中成药、中草药);
7.检查费(常规检查、CT、核磁、B超、放射);
8.治疗费(治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等);
9.其他费用(床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用)。