医疗质量与安全管理小组工作计划（2017年度）

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历

书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作

计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。

每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。

严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标

准化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术

水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1.病床使用率≤93％ ？

2.平均住院日≤12天 ？

3.病人满意度≥90％ ？

4.择期手术患者术前平均住院日≤3天？

5.入出院诊断符合率≥95％？

6.住院危重病人抢救成功率≥85％？

7.手术前后诊断符合率≥95％？

8.临床与病理诊断符合率≥70％？

9.三基考核合格率100％（80-100分）？

10.门诊病历书写合格率≥90％（90-100分）？

11.甲级病案率≥90％，无丙级病历？

12. 急救仪器、药物完好率100％

13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切

口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30％？，使用限制使用级抗菌

素，使用前微生物检验样本送检率≥50％？，使用特殊使用级抗菌素，

使用前微生物检验样本送检率≥80％？。

14.科室收入药占比≤？。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定

考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准，对科室

的每月工作情况认真评分，结果与绩效工资挂钩。

2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范、项目

齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，

一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医

师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做

好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈

话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、

治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病历讨

论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科

每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）

监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养

每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及

时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第

一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。

2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问

题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检

查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效

工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，

达到提高病历质量的目的。

3.落实病历检查制度，突出重点。

每月检查重点安排如下：

1月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术

室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时

处理并记录。

3月：将住院≥30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实

各项措施。

4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、

申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后

的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、

出院病例讨论记录）。

5月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、

病危通知书、抢救记录等。

6月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

②患者术前病情评估的重点范围

③手术风险评估

④术前准备

⑤临床诊断、实施手术方式

⑥明确是否需要分次完成手术等

⑦检查病历记录情况

⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录

7月：（1）谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制

度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性，

特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的

一致。（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记

录）。

8月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处

臵等。

9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载要求对

检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病程记录的内涵，

重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的

检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。

10月：（1）归档病历的评分。（2）讨论病历的书写。

11月：手术分级动态管理、考核、授权等。

12月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持

续改进。

五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月

检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录

本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上

要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改

进。

六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本

知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”；

加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

每月质控重点

1月 围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药

品不良反应检测盒报告制度的落实

2月 患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练

3月 院内感染管理

4月 抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查

5月 医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查

6月 围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价（术

后并发症专题分析）

7月 院内感染管理专题活动

8月 临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实

9月 “三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业

务、新技术

10月 依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

11月 核心制度执行情况，合理用药管理

12月 年终工作总结，制定下一年度工作计划

备注：

1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查。对运行病历的质量

应有总结性评价或点评。

2.重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管

理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者

的管理和住院超过30天患者的管理等。

3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总

例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、

合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参

照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次参照等级医

院评审标准第四章相关要求进行。

01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录

时间：2014-01-14 星期二 8:00-8：30

地点：神经外科医师办公室

主持者：

参加人员：

记录者：

本次活动内容：

1.围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱

前，手术知情同意书的履行情况。

2.病房安全制度的落实情况。

3.药品不良反应监测和报告制度的落实。

发现的问题：

一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全

核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。

2 手术记录手术者签字不及时。

二、病房安全

1 病人及陪人的安全意识不强。

2 热水袋的使用存在一定安全隐患。

3 有个别陪人在病区内吸烟。

三、药品不良反应监测和报告

1 科室相关组织不健全，责任不明确。

2 医务人员对药品不良反应的敏感性不高。

3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。

改进目标和措施：

1.严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72小时内完成术前病

例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。

2.加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋

使用规范，病区内严禁吸烟。

3.健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，

加强相关知识的培训，加强督导。

效果评价（主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行

回顾及总结，查找了不足。通过整改，目前日常工作中能较好的落实

核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。病人日常诊疗工作任务

完成良好。

参加人员签名处：

02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录

时间：2014-02-19 星期三 16:30-17:30

地点：神经外科医师办公室

主持者：

参加人员：

记录者：

本次活动内容：

1. 患者十大安全目标的落实。

2. 消防安全检查及演练。

发现的问题：

1. 有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。

2. 危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。

3. 主动报告医疗不良事件积极性不高。

4. 部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度

不够。

5. 发现部分患者家属于病区内吸烟。

6. 消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。

7. 细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。

改进目标和措施：

1. 严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准

确性。

2. 与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检

查中的危急值，完善危急值记录。

3. 鼓励主动报告医疗（不良）安全事件。

4. 加强医师对应急灾害的防范意识。

5. 加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。

6. 加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解

演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的

配合。

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

通过1月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执

行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实

活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提

高，熟悉了药品不良反应的报告程序。

参加人员签名处：

03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录

时间：2014-03-25 星期二 8:00-8:30

地点：神经外科医师办公室

主持者：

参加人员：

记录者：

本次活动内容：

1. 检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。

2. 无菌操作。

3. 学习院内感染相关制度。

4. 职业暴露。

发现的问题：

1. 有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。

2. 手卫生不到位，执行无菌操作不力。

3. 自身防护不认真。

4. 医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。

改进目标和措施：

1. 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查每个

病人前严格手消毒。

2. 加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物

品的使用。

3. 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上

报处理。

4. 严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，治疗室内医

疗垃圾及生活垃圾严格分类。

5. 医院感染发生后及时上报院感办。

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

通过患者十大安全目标的落实，保障了患者安全，提高了医疗、

护理质量，科内工作人员掌握消防知识，能做到警钟长鸣，体现出持

续改进。

参加人员签名处：

2014年第一季度神经外科

质量与安全工作总结与持续改进

时间：2014-03-28 星期五 8:00-8:50

地点：神经外科医师办公室

主持者：

参加人员：

记录者：

总结1-3月份工作完成情况，与去年同期数据相比较。

一、 工作量

（1）床位周转率对比（见图1-1）

床位周转率对比

2

1.81.8

1.6

1.5

1.5

1.4

1.3

2013年

1

2014年

0.5

0

1月2月3月

图 1-1

（2）床位使用率对比（见图2-1、图2-2）

床位使用率对比

130

122.2

120

120.6

117.2

2013年

111

110

2014年

106.6

104

100

90

1月2月3月

117.2111120.6

2013年

104122.2106.6

2014年

图2-1

第一季度

118

116

第一季度

114

112

110

2013年2014年

图2-2

（3）出院人数对比（见图3-1、3-2）

70

69

68

62

60

56

54

51

50

40

30

20

10

0

1月2月3月

566954

2013

685162

2014

图3-1

同期出院人数对比

第一季度

181

180.5

180

第一季度

179.5

179

178.5

20132014

图3-2

（4）平均住院日对比（见图4-1、图4-2）

平均住院日对比

25

24

20.2

20

20

19.8

18

17.8

15

10

5

0

1月2月3月

20.22419.8

2013年

201817.8

2014年

图4-1

同期平均住院日对比

22

21

20

第一季度

19

18

17

20132014

图4-2

（5）同期平均住院费用对比

30000

25000

24774.03

24191.26

20358.29

20000

18907.26

17967.26

16810.62

15000

10000

5000

0

1月2月3月

24774.0324191.2617967.26

2013年

18907.2620358.2916810.62

2014年

图5-1

同期平均住院费用对比

第一季度

23000

22000

21000

20000

第一季度

19000

18000

17000

16000

20132014

图5-2

（6）药占比（%）对比（见图6-1、6-2）

70

62.55

60

57.73

56.76

55.26

54.47

50

48.94

40

30

20

10

0

1月2月3月

62.5556.7657.73

2013年

54.4755.2648.94

2014年

图6-1

同期药占比对比

第一季度

60

58

56

第一季度

54

52

50

20132014

图6-2

（7）抗生素使用率（%）对比（见图7-1、7-2）

90

86.96

85.71

80

75.93

70

62.75

61.76

60

50

48.39

40

30

20

10

0

1月2月3月

85.7186.9675.93

2013年

61.7662.7548.39

2014年

同期抗生素使用率对比

第一季度

80

60

第一季度

40

20

0

20132014

（8）抗生素使用强度对比（见图8-1、8-2）

140

124.88

120

100

91.23

88.2

80

60

40.3740.89

40

20

19.41

0

1月2月3月

91.23124.8888.2

2013年

40.3740.8919.41

2014年

图8-1

同期抗生素使用强度对比

第一季度

150

100

第一季度

50

0

20132014

图8-2

二、 主任及其他医疗质控小组成员分析：

1、 床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率较去年同期有

下降，床位周转率较去年有所升高。

2、 平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分别为

18、17.8天，呈逐渐下降的趋势，较去年同期下降1-2天，能体

现出持续改进。

3、 平均住院费用，14年第一季度的三个月平均住院费用去年同

期明显下降，符合我院下发的14年工作计划，控制住院患者的住

院费用，减轻患者负担。

4、 药品方面，药占比方面，降低药品比例，14年第一季度的三

个月药占比较去年同期明显下降；抗生素使用率及抗生素使用强

度较去年同期明显下降，达到合理使用抗生素的相关要求。

5、 医务科对我科病历质量进行检查，主要存在病例病程打印不及

时及知情同意书和相关表格签字不及时，病历指控未发现乙级比

例，达到我科制度的目标。

6、 医院安全方面，本季度发生医疗安全不良事件2例。

三、 本季度存在的问题及持续改进

1、 存在问题：

（1） 平均住院日仍较高，我科制定的目标平均住院日≤12天

（2） 病床使用率较高，高于我科指定的目标≤93%，平均住院费用

较高。

（3） 单病种临床路径开展例数过少。

2、 分析原因：

（1） 住院患者多为车祸伤，患者创伤较重，可能多次进行手术，住

院时间长，费用高；

（2） 脑血管病患者，术后需长期恢复患者，选择住院；

（3） 第三方付费，患者拒绝出院；

（4） 脑血管疾病导致神经功能严重障碍，患者及家属要求继续治疗

和康复治疗。

（5） 符合临床路径的手术患者本来就少，费用总额与我院目前的实

际费用差距较大，同时对临床路径管理工作的重要性认识不

足。

3、 持续改进措施：

（1） 优先处臵急危重症患者，及时收治，进行必要的检查和针对病

症的治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。

（2） 优化诊疗流程、缩短住院时间。

（3） 遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，

严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。

（4） 严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制

定最佳诊疗计划。

（5） 积极开展双向转诊，对病情稳定，但需长期康复的患者，说服

其就诊上级医院，做好转送工作，确保患者安全。

（6） 加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，

提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠

纷。

（7） 针对浪费医疗资源的患者，药建立有效沟通，积极主动的说服

其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。

（8） 规范诊疗常规，完善临床路径与单病种质量管理，缩短平均住

院日，学习掌握临床路径管理相关知识，对符合进入临床路径

的患者，确保进入临床路径。开展单病种质量管理是规范临床

诊疗行为提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施，制定

我科单病种质量控制的主要措施：

（一） 严格执行专科诊疗常规和技术规范；

（二） 坚持三级查房和疑难病例讨论制度；

（三） 合理用药，控制院内感染；

（四） 加强危重病任何围手术期病人管理；

（五） 使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；

（六） 控制无效住院日。

四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析

我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势，且应用率都在

目标范围之内，抗生素应用强度呈逐步下降趋势，在目标范围之内，

但是Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，呈逐渐下降趋势，但未达到指标。

导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素的主要方面有：

1. 颅脑手术为重要器官，一旦感染将造成严重问题，危及生

命，需预防性应用抗生素，脑出血、大面积脑梗及脑瘤病

人大部分为中老年人，昏迷病人也较常见，病人抵抗能力

低，需要预防性应用抗生素。颅脑开放性损伤病人大部分

为清洁污染伤口，也需预防性应用抗生素。综上所述，我

科大部分Ⅰ类切口病人需要预防性应用抗生素，所以我科

Ⅰ类切口病人预防性应用抗生素使用率较整体外科目标要

高。

2. 我科积极响应抗生素应用整改活动，严格控制抗生素使用

指征，控制抗生素的使用时间，逐步提高应用抗生素病人

的微生物检验率。我科第一季度住院病人抗生素应用率和

使用强度呈逐步下降趋势，已达到外科指标。

3. 术后病人昏迷留臵导尿，长时间后发生泌尿系统感染，导

尿管性尿路感染近期有上升趋势。我科近期的微生物送检

率较前明显提高，导尿及其尿管护理需进一步规范。

4. 脑出血昏迷病人多、抵抗力低，长期卧床，肺内分泌物不

易排出，容易发生肺内感染。

5. 开放性外伤病人属于清洁污染伤口，需要预防性应用抗生

素，反之，极易造成感染，影响患者疾病的恢复及预后。

整改措施

1. 加强控制抗菌药物的应用，住院患者抗菌药物的应用控制在小

于62.3％，目前已达标，需进一步降低。

2. Ⅰ类切口患者预防性应用抗生素的比例应控制在30％以下，此

条在我科实行有一定的难度，需要进一步规范。预防性应用尽

量不要超过24小时，个别情况科延长至48小时。

3. 在病情允许的情况下抗菌药物的应用必须依据病原学及药敏

实验检查结果。

4. 加强抗生素合理应用的培训和学习，规范抗生素的应用。

5. 加强监管，追究抗菌药物临床应用责任人的责任。

五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在的问题：

（一）消毒隔离：病房开窗通风不及时；锐器盒太满，处理不及时；

血压计袖带清洁不及时。

（二）数学质量：护士培训手册填写不及时；护士对培训内容掌握欠

全面2人次。

（三）病房管理：高危药品未及时上锁；病房、休息室有卫生死角。

（四）压疮护理质量：护理措施不到位（床单位不平整、护士对压疮

预防的相关知识宣教不到位）；护士对压疮护理诊疗规范只是掌握不

全面。

（五）急救药械：口咽通气道过期；监护仪无性能好标识、线路凌乱；

急救药品的药理知识掌握欠缺；口咽通气道操作不熟练。

（六）危重症患者护理质量：患者的床单位不舒适、不清洁；外周静

脉臵管固定不合要求；护理记录单漏记、涂改。

（七）责任制整体护理：床单位不清洁；患者“六洁四无”不达标；

责任护士掌握病情不全面；护理级别调整不及时。

（八）健康教育：入院健康教育内容介绍不详细；住院健康教育内容

不合格。

（九）护理文书：体温单绘制及书写不合格为主要问题。

（十）制度职责：护士对所学制度职责内容掌握不全面；药物查对部

分环节不合格。

（十一）护理服务：优质护理服务的目标和内容掌握不全；部分护士

服务规范执行不到位。

六、原因分析：

七、整改措施：

1、召开科室质控反馈会，将质量检查中存在的问题，整改措施反馈

到每位护士，并强调下一步督查的重点问题，对屡犯者加大处罚力度，

以引起重视，促进整改，做到持续性改进。

2、加强对全科护士的思想教育工作，要求其尽量改正工作中的陋习，

做好本职工作。

3、护士长及质控成员加强监管，要求科室护理人员严格遵守工作流

程及核心制度，并在工作中落实到位。

4、加大对新入护士、低年资护士的培训、考核，使其尽快成长为合

格的专科护士。

5、培养护士与患者及家属沟通能力，鼓励护士多深入病房，做好健

康教育工作。

6、在本月护理质量检查中，急救药械管理未达到质控目标，消毒隔

离、教学质量及病房管理为本月护理质量检查中得分最低的项目，所

以下一步的工作主要是加大这几方面工作的督查，以全面提升护理质

量。

医院科室管理模板