篇一：居民死亡医学证明书原版格式

居民死亡医学证明书

篇二：死亡证明模板

死 亡 证 明（存根）

兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（ 年） 公 所户字 号------------------

死 亡 证 明

兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

年月

篇三：《居民死亡医学证明书》格式

居民死亡医学证明书

第一联

出证

单

位

保存居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

第二联出

证单

位定

期

送县

区疾

控

中

心，

由疾控中心保

存居民死亡医学证明书

附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市 区(县)

填卡单位 填卡人 日期

5

篇四：居民死亡证明书

居民死亡医学证明书

第一联 出证单位

保

存

居民死亡医学证明书

第三联

户籍管理部门保存

居民死亡医学证明书

第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

殡 葬 管 理 部 门 保 存

居民死亡医学证明书

篇五：居民死亡医学证明书[1]

居民死亡医学证明书

第一联：填写单位存根

居 民 死 亡 医学证明书存根 编号no0542101

第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门

居民死亡医学证明书

编号 no054101

以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发

（以下由统计人员填写）

根本死亡原因： icd编码： 统计分类号： 损伤中毒的外部原因： b 编码： 统计分类号：

第三联：派出所存根

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号：no0542101

调 查 记 录

第四联：殡仪馆存根

填写说明

1、 主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、 常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、 实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、 致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病

诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、 疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）

中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。

居民死亡证明书样本