工程名称

建设规模

工程地址

工程造价

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

人员核对

现场施工单位管理人员是否与建设工程安全监督登记表人员相符

□符合 □基本符合 □不符合

现场监理单位管理人员是否与建设工程安全监督登记表人员相符

□符合 □基本符合 □不符合

核验主要项目

规范要求及指标内容

开工现场实际情况

自查记录

核验记录

符合

基本

符合

不

符合

无

此项

符合

基本

符合

不

符合

无

此项

现

场

核

验

记

录

1、三通一平及拆迁

路通、水通、电通

拆迁工作全部完成

2、工地围墙（围栏）

临街主要道路：高度不低于2.5m

临街非主要道路：高度不低于1.8m

围挡材料应采用彩色定型钢板或砖、混凝土砌块等墙体，临街面美化处理

3、施工通道（含出入口）

已经硬底化

4、材料堆场

已经硬底化

5、现场办公室

砖瓦房或活动板房

水泥地面

6、工人宿舍（砖瓦房或活动板房）

水泥地面

统一架床

7、工人饭堂

地面浇筑混凝土

墙壁贴白瓷片（不低于1.5m）

设纱窗纱门

距离厕所、污染源是否不少于20m

8、工地厕所

地面铺瓷砖，墙壁贴白瓷片，是否符合卫生要求

9、洗车槽、建筑垃圾处置措施

排水顺畅，并有冲洗设备，签订建筑垃圾运输合同，是否安装出入口监控设备，是否完善保洁措施

10、排水设施

现场排水设施是否完善、顺畅、并有三级沉沙井

11、施工标志牌

标牌内容是否齐全：项目名称、建设单位、施工单位、项目经理的姓名、开竣工日期及监督电话。扬尘治理责任人、建筑垃圾处置监督员。

12、安全防范

工地周边高压线、危房、地下管线等危险源，是否采取了安全防护措施

危险源是否有公示牌

13、消防设施

设立消防水池或安装专用消防栓、消防灭火器是否符合要求

资料核查记录

14、安全制度及机构

是否成立安全生产、文明施工管理机构，建立安全管理各项制度

15、管理目标

管理目标（伤亡控制指标、安全评价、文明施工）是否符合要求

16、前期安全资料及措施

单位工程施工组织设计及各项安全专项施工方案是否具备；如有深基坑工程，其专项施工方案是否经专家论证通过

核

查

意

见

湛江经济技术开发区住房和规划建设局：

本工程已按照相关法律、法规规定办理了相关手续，施工现场已经具备开工条件和保证工程施工安全的具体措施，现申请开工建设或施工许可。我单位郑重承诺：我单位对所填的内容和有关材料的真实性负责，并愿意承担相关法律责任。

建设单位项目负责人（签字）：

联系电话（手机）：

建设单位：（公章）

年 月 日