申请人信息栏

申请人

身份证号

申请人联名卡号

联名卡开户银行

联系方式

申请人婚姻状况

□已婚   □单身

配偶姓名

身份证号

租赁房屋地址

申请支付房租

所属时间段

____年 月至____年 月

房屋性质

□公共租赁住房 □商品房

月提取金额

____________元

个人承诺

申请人已认真阅读并同意遵守《住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知》（建金〔2015〕19号）和《北京住房公积金管理中心关于落实<住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知>的通知》（京房公积金发〔2015〕29号）有关规定，申请提取住房公积金支付房租。

本人郑重承诺：本人及配偶在北京行政区域内无自有住房，填写的上述租房情况属实。若承诺失实，本人愿意承担由此产生的一切不利后果。

若本人不能当面向管理中心工作人员承诺，持本人身份证原件及复印件（复印件载明：供提取住房公积金时本人承诺使用）者向管理中心提交《提取人承诺书》，视为本人承诺。

□我已认真阅读并同意遵守上述承诺 

                                     申请人签字：                          

年   月   日

个人住房信息核查授权书

本人依据《住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知》（建金〔2015〕19号）和《北京住房公积金管理中心关于落实<住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知>的通知》（京房公积金发〔2015〕29号）有关规定，申请提取住房公积金支付房租。

本人同意北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）对我的住房信息进行核查,授权管理中心将我的姓名、身份证号告知北京市房屋管理部门，授权北京市房屋管理部门查询我的住房信息，并将有无住房登记信息告知管理中心。

上述授权查询事项及信息披露，我本人及配偶均同意、自愿。

若本人不能当面向管理中心工作人员授权，持本人身份证原件及复印件（复印件载明：供提取住房公积金时授权查询本人住房信息使用）者向管理中心提交《信息核查授权书》，视为本人授权。

                                授权人签字：                         

                          年   月   日