附表：

汽车有害物质信息表

存档号：

填表说明

一、基本信息及存档号

1.生产企业、车型商标、车型型号、车型种类、公告发布日期：均与《公告》保持一致，如同一车型型号涉及多种款式，备注所填报的车型款式，如XXX7168X（舒适型）；

2.通用名称：该车型在销售或宣传推广时采用的名称，如宝来1.4T；

3.存档号：无需填写。

二、豁免范围中零部件的有害物质使用信息

1.基于供应链数据，列举《汽车禁用物质要求》（GB/T 30512-2014）规定豁免范围中零部件有害物质使用信息，零部件及材料名称应能准确反映该部件在整车中的具体位置。针对豁免零部件，如发动机轴瓦铜合金，填报铜合金的质量及其有害物质百分含量；针对豁免材料，如铝材，填报铝车轮轮毂铝材、铝材质量及其有害物质百分含量。如豁免范围中整车零部件材料不含有某种有害物质，可用“/”表示；

2.若所使用的豁免范围中零部件已提前达到《汽车禁用物质要求》4.2条规定的含量限值要求，请另附页列出，并进行相应的技术说明；

3.如同一车型型号涉及多种款式，由企业自行选择有害物质含量最高的款式进行填报。

三、企业绿色供应链管理文件信息

列出企业内部有害物质和可回收利用率控制相关管理文件、技术标准等的名称。

四、联系人信息及企业盖章

企业应由专人负责信息填写及报送工作，并加盖企业公章。

五、其他

1.本表需用中文填报；

2.表中所填数据均保留2位小数，

3.本表内容如有更改，应重新报送；

4.将本表电子版和盖章扫描件一并发至工业和信息化部（节能与综合利用司）电子邮箱huanbaochu@miit.gov.cn。

5.

《汽车产品产品限制使用有害物质和可回收利用率管理办法》