养老院调查问卷

1、性别： a.男 b.女

2、年龄： a.50-60 b.60-70 c.70-80 d.80-90

3、文化程度 a.初中及以下 b.高中 c.大专 d.本科及以上

4、目前的婚姻状况 a.已婚 b.离异 c.丧偶 d.无婚姻经历

5、当前生活的收入来源主要是： a.退休金 b.儿女供给 c.社会补助

6、目前的身体健康状况

a. 很好，还可以照顾别人

b. 较好，一般不需要别人照顾

c. 一般，有些事情需要别人照顾

d. 较差，完全需要别人照顾

7、为什么来到养老院？

a. 认为养老院条件更适合老年人居住，自愿前来

b. 子女无法照顾或无子女

c. 不愿意与子女同住且不能自理

d. 家里住宅面积小

e. 其他__________

8、目前法定监护人是谁？

a. 子女、养子女

b. 外甥、侄子女等其他近亲属

c. 居委会、原工作单位

d. 没有监护人

9、监护人是否能帮助您处理事务？ a.能 b. 不能

10、知道“意定监护”制度吗？ a.知道 b. 不知道

新《民法总则》(10月1日实施)第三十三条：具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人。协商确定的监护人在该成年人丧失或者部分丧失民事行为能力时，履行监护职责。

11、这个“意定监护”制度对您的生活有什么影响吗?（如处理身后事、财产分配或特殊需求）

a. 有，考虑信得过的朋友作为监护，因为

b. 暂时不需要另外确定监护人。

养老院调查问卷