姓名

性别

年龄

出生日期

年 月 日

既往病史

1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他

过敏史

儿童家长确认签名

体格检查

体重

kg

评价

身长（高）

cm

评价

皮肤

眼

左

视力

左

耳

左

口腔

牙齿数

右

右

右

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查

血红蛋白(Hb)

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

其他

检查结果

医生意见

医生签名： 检查单位：

体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

儿童姓名

性别

出生日期

年 月 日

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：

医疗卫生机构：

日 期： 年 月 日 （单位盖章）

儿童姓名

性别

出生日期

年 月 日

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：

医疗卫生机构：

日 期： 年 月 日 （单位盖章）

儿童姓名

性别

出生日期

年 月 日

离园日期

转入新园名称

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：

转出单位：

日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）

儿童姓名

性别

出生日期

年 月 日

离园日期

转入新园名称

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：

转出单位：

日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）