摘要依据我国刑法，对组织、领导犯罪集团的首要分子，按照集团所犯的全部罪行处罚。
　　对于刑法第二十六条第三款规定以外的主犯，应当按照其所参与的或者组织、指挥的全部犯罪处罚。
　　对于犯罪集团的首要分子，不适用缓刑。
　　明确首要分子与主犯关系的意义，在于准确地对他们适用法律，突出刑法打击的重点，使首要分子适用比一般主犯处罚更重的法律。
　　由于主犯和首要分子在认定过程中具有诸多共同特点，在司法实践中往往容易混淆。
　　为真正实现司法的公平公正，有必要将主犯和首要分子关系予以厘清。
　　关键词主犯;首要分子;界定一、主犯与首要分子关系之争我国刑法学界对于主犯与首要分子的关系存在两种观点。
　　一种观点认为，主犯与首要分子存在交集，主犯不都是首要分子，首要分子也不一定都是主犯。
　　持该种观点的学者认为，共同犯罪中凡起主要作用的犯罪分子都是主犯，但不一定是首要分子。
　　犯罪集团的首要分子都是主犯，但在聚众类型的犯罪里，首要分子则不一定是主犯。
　　另一种观点认为，主犯与首要分子是包含与被包含的关系，主犯不都是首要分子，但首要分子既然被称之为首要分子，则其在犯罪过程中一定起到了主要作用，必然包含于主犯范围之内。
　　二、对主犯和首要分子关系的分析笔者认为主犯不都是首要分子，首要分子能否划归为主犯应区别分析。
　　一般情况下，首要分子可以划归为主犯，但当该聚众案件不属于严格意义上的共同犯罪或者刑法把首要分子规定为该罪基本入刑条件时，首要分子不能划归为主犯。
　　一要厘清我国刑法体系中，主犯与首要分子的关系，应对刑法条文进行深入分析。
　　如前文所言，首要分子存在于集团犯罪和聚众犯罪之中，起到的组织、策划、指挥作用;而在集团犯罪和普通共同犯罪中均存在主犯，其在集团犯罪中起到的是组织、领导作用，在普通共同犯罪中起到的是主要作用。
　　所谓组织，是在建立犯罪集团以及在犯罪集团实施犯罪活动中起着组织作用的行为。
　　在集团犯罪案件中，包括如犯罪集团的建立、制定犯罪计划、分配成员的工作、协调各成员之间的关系等。
　　笔者认为所谓领导，其与策划、指挥行为存在交叉关系，且这里的领导即包括对整个犯罪集团的领导，也包括对犯罪集团实施的某一项犯罪行为的领导。
　　从犯罪的发起，到犯罪的实施，再到犯罪的完成，都由该行为人掌控局面。
　　其将计划好的犯罪内容故意向各个犯罪成员进行明示，得到响应后由其支配完成犯罪行为。
　　所谓策划，包括制定犯罪计划、拟订犯罪方案、确定犯罪对象、选择犯罪方法、实施犯罪步骤等一系列活动。
　　所谓指挥是指在犯罪活动时进行部署的行为，就是在实施犯罪活动的时候由首要分子发号施令，直接统领整个犯罪活动。
　　指挥行为直接作用于实行行为，使得实行行为能够在组织和支配下顺利的进行，并形成直接的制约。
　　笔者认为策划、指挥与领导概念不同，在犯罪集团案件中指的是对整个犯罪组合的策划与指挥，而不应是对某一次犯罪行为的策划和指挥。
　　二主犯和首要分子的关系。
　　第一，主犯不都是首要分子。
　　我国刑法第二十六条和第九十七条分别规定，主犯是指组织、领导犯罪集团进行犯罪活动的或者在共同犯罪中起主要作用的犯罪分子。
　　首要分子是指在犯罪集团或者聚众犯罪中起组织、策划、指挥作用的犯罪分子。
　　主犯除了犯罪集团或者聚众犯罪中起组织策划指挥作用的犯罪分子即首要分子外，还包括犯罪集团中发挥其他领导作用的犯罪分子，以及一般共同犯罪中起主要作用的犯罪分子。
　　如在一起聚众斗殴案件中张某为泄私愤纠集李某、万某、赵某等人持镐把、棒球棍与兰某某纠集的高某某、史某某、牛某某等人在天津市西青区张家窝镇某拉面馆内发生聚众斗殴。
　　过程中，李某某当场使用镐把将姚某头部打伤，经鉴定，姚某颅脑损伤程度构成重伤二级。
　　李某在张某的纠集下积极参与斗殴，并持械将姚某打伤，其行为在本案中起到了主要作用，应认定为主犯。
　　但其在聚众斗殴过程中并没有起到组织、策划和指挥作用，因此不能认定为首要分子。
　　第二，首要分子能否划归为主犯应区别分析。
　　1．一般情况下，首要分子可以划归为主犯。
　　通过前文分析，结合我国刑法对首要分子的处罚原则和刑事政策，可以得出以下结论首要分子和主犯都应存在于共同犯罪之中，但首要分子限定在集团犯罪和聚众犯罪类共同犯罪案件之中，其更多的体现了行为人在该集团犯罪或聚众案件中的核心作用，因此集团犯罪案件和聚众犯罪类共同犯罪案件中的首要分子都应划归为主犯。
　　如刑满释放人员王某某为获取非法利益，自2014年5月至2014年12月在天津市西青区中北镇某地租住一处平房，先后吸纳无业人员钱某某、贾某某，控制单某某等五名未成年人共同实施扒窃行为。
　　期间，钱某某、贾某某负责选择作案地点并把单某某等人带至该处，由单某某等五名未成年人直接实施扒窃，待盗窃结束后，将单某某带回租住平房，赃物交由王某某处理或分赃。
　　王某某在盗窃集团中起到了典型的组织、领导作用，其在认定为首要分子的同时，当然应认定为主犯。
　　这里笔者需要指出的是，是否为聚众犯罪案件不应以其罪名是否出现聚众二字来确定，应结合刑法具体罪状表述中是否以聚众为犯罪构成要件或者结合刑法总则中有关规定综合分析，如暴动越狱罪结合其客观行为要件，应归属为聚众犯罪。
　　2．首要分子不能划归为主犯的两种情况。
　　第一种情况，因其他参与者不具备刑事责任能力，不能认定为共同犯罪的聚众犯罪，其首要分子不能划归为主犯。
　　如在另一起聚众斗殴案件中，除纠集者冯某某无业，22岁外，被纠集者丁某、孙某某、叶某某均为某职业中专学生，年龄未满十六周岁，为逞强争霸与他人约定地点持械斗殴，结果致对方两人轻伤一级，社会影响恶劣。
　　本案丁某等人由于未达到刑事责任年龄不构成犯罪，而冯某某虽然是聚众斗殴的纠集者处于首要分子的地位，但因为该案不存在其他共犯，其也不能认定为主犯。
　　第二种情况，刑法条文将首要分子作为基本入刑条件的聚众犯罪，其中首要分子也不能划归为主犯。
　　如刑法第二百八十九条聚众打砸抢没有造成人员伤残，仅有毁坏或抢走公私财物情节的;以及二百九十一条聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪，均规定只对首要分子进行处罚。
　　2013年10月5日16时许，孟某的父亲孟某某因病住进某医院，在治疗过程中死亡。
　　孟某以其父亲死亡系医院治疗错误为由，不按照规定将尸体抬出病房，纠集多人扰乱医院正常医疗秩序。
　　2013年10月9日11时许，被告人孟某纠集的亲属碰见主治医生苏某某，对苏某某进行殴打、谩骂，并将苏某某围在医院保卫科内，造成医院大门阻塞，医院秩序混乱，120车辆不能正常接诊长达3个多小时，直至公安人员将苏某某救出。
　　后被告人孟某等将装有孟某某尸体的棺材抬进医院门诊大厅停放，纠集多人守灵，并在大厅门口扯黑色条幅，一直持续到晚上12时许，严重影响了医院的正常工作秩序。
　　本案中孟某具有组织、指挥多人聚众实施阻碍公共场所秩序的行为，符合首要分子的构成条件，但我国刑法依据谦抑性原则，规定本罪仅对首要分子处以刑罚，其他参与者均不承担刑事责任。
　　虽属聚众案件，但其他参与者因未够年龄或者精神障碍等原因不承担刑事责任;或者根据法律条文规定此种犯罪只有当其为首要分子时才达到基本入刑标准时，那么就不存在主犯、从犯或者胁从犯等其他身份的犯罪分子。
　　如果属于以上两种情况，突出打击重点，使首要分子适用比一般主犯更重刑法的说法亦无从谈起，也就没有必要考虑此首要分子与主犯的关系。
　　［参考文献］［1］马六生．首要分子与主犯不是对应关系［］．检察日报，2003－09－25．［2］石经海．首要分子与主犯关系新论［］．现代法学，2000，12，226．作者张学丽单位天津市西青区人民检察院

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
　　重症 肺 炎
　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
　　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
　　99×10 / L 或　　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
　　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
　　PaO2/FiO2　　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频
　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
　　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
　　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
　　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
　　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
　　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
　　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
　　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
　　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
　　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
　　【辅助检查】
　　1.病原学：
　　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
　　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
　　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
　　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
　　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
　　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
　　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
　　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
　　

主犯与首要分子刑法界定分析