申请人

被申请人

1. 职工入职时间： 年 月 日

用人单位为事业单位的，职工编制情况：

编内 编外

1.无异议

有异议

2.劳动（聘用）合同签订情况：

有无签订书面合同：有（签订过 次）无

最后一份劳动（聘用）合同的期隈：自 年 月 日至 年 月 日的固定期限劳动（聘用）合同；从 年 月 日起的无固定期限劳动（聘用）合同。

2.无异议

有异议

3.用工形式：全日制 非全日制

3.无异议

有异议

4.工时制度：标准工时制 综合计算工时工作制

不定时工作制

约定工作时间：每天 小时，每周 天或每月 天

其他：

4.无异议

有异议

申请人

被申请人

5.是否劳务派遣：是 否

(用工单位 )

5.无异议

有异议

6.劳动(聘用)合同约定职工工作岗位或内容：

实际工作岗位或内容：

6.无异议

有异议

7.职工参加社会保险情况：有 无

参保时间： 年 月至 年 月

7.无异议

有异议

8.职工工资情况：

(1)劳动(聘用)合同约定月工资标准： 元，

实际发放月工资数额： 元。

(2)工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放，部分银行转账 其他

(3)职工工资项目/形式：

计时工资 计件工资 奖金 津贴 补贴 延长工作时间的工资报酬

特殊情况下支付的工资 其他

8.无异议

有异议

申请人

被申请人

9.劳动(聘用)合同是否解除/终止情况

(1)已解除 已终止 未解除/终止

(2)解除/终止时间： 年 月 日

(3)解除原因：协商一致 劳动者提出

用人单位提出 其他

(4)终止原因：合同到期 单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散 其他

(5)劳动者解除(终止)劳动合同前十二个月的平均工资(未满十二个月的按实际月份计算) 元

9.无异议

有异议

10.其他：

10.无异议

有异议

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日

补充的事实和理由：

申请人

被申请人

此 致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

附：申请书副本 份

注：1.申请书应当用钢笔、中性笔书写或打印。

2.申请人应当同时提交身份证复印件或其他身份证件复印件。

3.申请人在要素表的左半部分填写相关事实。

4.申请书副本份数，应当按对方当事人人数提交。

申请人

被申请人

1.以何种方式进入用人单位：

单位招聘 中介介绍 个人介绍 其他

1.无异议

有异议

2.工资由谁支付： ；如为自然

人支付，该自然人身份

2.无异议□

有异议

3.职工挡案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是□ 否□

3.无异议□

有异议□

4.具休从事何种工作岗位或内容：

工作时间： 小时/天

工作地点：

4.无异议□

有异议

5.工作过程接受谁的管理：用人单位□

承包人（包工头）□ 其他□

5.无异议□

有异议□

6. 其他：

6.无异议□

有异议

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日

申请人

被申请人

1.有无签订竞业限制协议：有 无

1.无异议

有异议

2.竞业限制协议内容：

（1）有无约定期限：有□（ 年/月） 无□

（2）有无约定经济补偿：有□（ 元/月）无□

（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：

（4）有无约定违约金：有□（ 元） 无□

2.无异议□

有异议

3. 职工岗位类别：

高级管理人员□；高科技技术人员□；

其他负有保密义务的人员□; 其他一般工作人员□

3.无异议□

有异议□

4. 解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制约定：是□ 否

（履行时间： 年 月 日至 年 月 日）

4.无异议

有异议

5.解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制经济补偿：是□（按月支付 元/月或一次性支付 元） 否□

5.无异议□

有异议□

6.用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：

有 无□

有无约定培训服务期协议：有□ 无□

6.无异议□

有异议

申请人

被申请人

7.培训服务期协议内容：

(1)服务期限： 年 月 日至 年 月 日

(2)用人单位是否为劳动者支付培训费：

有( 元) 无

(3)是否约定违约金：有( 元) 无

7.无异议□

有异议

8. 劳动者已履行服务期期限：

年 月 日至 年 月 日

8.无异议□

有异议

9.其他：

9.无异议□

有异议

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日

申请人

被申请人

1.工资核算周期：自然月 非自然月（上月 日至本月 日）

发放时间：每月 日发放当月工资/上月工资

1.无异议

有异议

2. 要求补发工资期间：

年 月 日至 年 月 日，该期限内的应发工资 元，已发工资 元

2.无异议□

有异议

3.最后一笔工资发放时间： 年 月 日，金额： 元

3.无异议□

有异议□

4..劳动者主张工资期间是否提供了劳动：

是□ 否

4.无异议

有异议

5.工资约定情况：

计时工资□ 计件工资□ 奖金□ 津贴□

补贴□ 延长工作时间的工资报酬□

特殊情况下支付的工资□ 其他□

5.无异议□

有异议□

6.其他：

6.无异议□

有异议

申请人

被申请人

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日

申请人

被申请人

1.职工主张的加班情况：

（1）延时加班： 天，共 小时， 元。（2）休息日加班： 天，共 小时， 元。（3）法定节假日加班： 天，共 小时， 元。

1.无异议

有异议

2.职工考勤方式：纸卡□ 电子刷卡□

指纹 人脸识别□ 手工记录□ 电脑考勤□

其他方式： 不考勤□

2.无异议□

有异议

3.用人单位是否安排职工加班：是□ 否□

3.无异议□

有异议□

4.用人单位是否支付过加班工资：

是，已支付： 元

是，但不清楚具体数额 否

4.无异议

有异议

5.其他：

5.无异议□

有异议

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日

申请人

被申请人

1.职工累计工作年限：不满1年 已满1年不满10年 已满10年不满20年 已满20年

1.无异议

有异议

2.是否连续工作满1年：是□ 否□

单位是否已安排年休假：

是□： 年度，已安排 天

年度，已安排 天

否□

2.无异议□

有异议

3.单位是否已支付未休年休假工资报酬：

是□： 年度，已支付 元

年度，已支付 元

否□

3.无异议□

有异议□

4.职工日工资收入： 元

4.无异议

有异议

5.其他：

5.无异议□

有异议

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日

申请人

被申请人

1.受伤时间： 年 月 日

1.无异议

有异议

是否作出工伤认定：是□（认定时间： 年 月 日） 否□

用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是□ 否□

如有提出，请填写结果：

2.无异议

有异议

3.是否作出劳动能力鉴定结论：

是□ 鉴定时间 年 月 日

等级 级

否□

是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是□ 否□

如有提出，请填写结果：

3.无异议

有异议□

4.是否参加工伤保险：是 否

基金是否支付：是（支付金额 元）

否

4.无异议

有异议

申请人

被申请人

5.用人单位是否支付过工伤待遇：

是 否

支付金额：

5.无异议

有异议

6.工伤后有无住院治疗：有□ 无□

如有住院，请写明具体住院日期： 年 月 日

，共 天

6.无异议

有异议

7.是否有医嘱需要护理：是□ 否□

如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）

填写以下内容：

护理期限

护理人次

单位是否派人护理：已派人护理□

夫派人护理但已支付护理费 元

未派人护理也未支付护理费□

7.无异议

有异议

8.职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有

（建议休息共 天） 无

8.无异议

有异议

9.职工受伤前十二个月的月平均工资： 元

9.无异议

有异议

10.受伤后单位有无支付其他费用：有 无

如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数

额：

10.无异议

有异议

申请人

被申请人

11.因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：

有（金额 元） 无

11.无异议

有异议

12.其他：

12.无异议

有异议

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日

申请人

被申请人

1、是否有医疗机构诊断证明：是□ 否

1、无异议□

有异议□

2、请病假期限：

年 月 日—— 年 月 日，

共 天；

年 月 日—— 年 月 日，

共 天；

年 月 日—— 年 月 日，

共 天。

是否履行请假手续：是□ 否□

2、无异议□

有异议□

3、实际工作年限： 年 月，在本用人单位工作年限： 年 月

3、无异议□

有异议□

4、医疗费共 元，是否已经医保报销：

已报销□ 未报销□

未报销原因：未参加医疗保险□

已参加医疗保险但不符合报销条件□

其他□

4、无异议□

有异议□

5、其他：

5、无异议□

有异议□

申请人

被申请人

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日

申请人

被申请人

1.女职工生育时间： 年 月 日

生育方式：□顺产 □难产（包括剖腹产、助产术）

生育个数：□单胞胎 □多胞胎

1.无异议□

有异议□

2.女职工流产时间： 年 月 日

满4个月流产□ 未满4个月流产□

2.无异议□

有异议□

3.女职工产假休息时间： 年 月 日至 年 月 日

3.无异议□

有异议□

4.因生育产生的医疗费总额： 元

4.无异议□

有异议□

5.职工有无参加生育保险：参加□ 未参加□

未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票：

全部提交□ 部分提交□ 未提交□

5.无异议□

有异议□

6.单位是否向职工支付过医疗费：

是□：支付金额： 元 否□

6.无异议□

有异议□

7.单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴：

是□：支付金额： 元 否□

7.无异议□

有异议□

8.其他：

8.无异议□

　 有异议□

申请人

被申请人

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

年 月 日

请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

年 月 日