项目名称

项目地点

区 街道办（镇） 路（村）

申 请 单 位（人）

法定代表人

组织机构代码证号

联系人

联系电话

通讯地址

邮政编码

施工单位

联系人

联系电话

《建设工程规划许可证》证号

测量示意图项目编号

建设用地面积

m2

《建设工程规划许可证》审定

建筑退让用地边界距离

东退： 西退：

南退： 北退：

建筑间距

测绘成果

建筑退让用地边界距离

东退： 西退：

南退： 北退：

建筑间距

测绘放样坐标以 （□ 建筑外墙 □ 建筑轴线） 为准

验线要求

核对建筑位置、与用地红线关系是否与原批准件相符。

需要补充说明的事项：

申请人承诺：

1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（人）承担，与审批（核准）机关无关。

2、建设工程放样定位经规划局验线检查合格后方才施工。

3、若有书面材料需通知申请单位（人），可按本表填写的通讯地址邮寄送达。

申请单位（人）：(签章)

年 月 日