一、新开办药品零售连锁门店（单位药店）筹建申请材料清单:

1.《药品经营企业筹建申请表》（原件1份）

2.开办药品零售连锁企业的需提供下属门店的《药品经营许可证》；开办零售连锁门店需提供总公司的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》。（原件1份,复印件1份）

3.拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员及药学技术人员的身份证、学历、执业药师资格证明、职称证明，以上人员个人简历。（原件1份,复印件1份）

4.拟经营药品的范围（原件1份）

5.拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境等情况说明。（位置、面积和附近最近零售药店（连锁门店）之间的距离图示）（原件1份）

6.申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明。（原件1份）

7.药学技术人员在岗的自我承诺书（原件1份）

8.申办人须提供无《芜湖市新开办药品零售连锁门店（单体药店）遴选办法》第十三条规定之情形的各类证明及自我保证声明（原件1份）

9.申办者如有《芜湖市新开办药品零售连锁门店（单体药店）遴选办法》第十一条规定之加分情形，须提供相关证明材料原件1份，复印件1份）

10.经办人授权证明（原件1份,复印件1份）

11.所提供材料真实性保证声明。（原件1份）

二、现场勘察需提供的材料和事项

1.需有符合药品经营条件的经营场所；

2.经营场所相关证件；

3.经营场所房产证明（经营面积以房产证标注为准。无房产证的或房产证标注面积无法明确的，申办者应提供有合法资质的中介机构或房管部门出具的测量面积证明。）

4.房产所有人身份证明；

5.如为租赁，提供具有法律效力的租赁合同或协议；

6.所在地政府出具的不在拆迁范围、不属于违章建设的证明材料；

7.现场勘察时经营场所房产所有人需在场。

药品经营企业筹建申请表

一、新开办药品零售连锁门店（单位药店）筹建申请材料清单