自 述 笔 录

姓名： 性别： 联系电话：

身份证号:

户籍地址：

居住地：

信息来源：

参加投资的公司名称：

投资时间： 支付投资金额：

合同签订地址：

合同份数： 投资内容：

承诺年化收益率是多少：

收取利息金额： 实际损失金额:

付款账户：

投资账户（或POS机商户号）：

是否有宣传资料：

业务员姓名： 联系方式：

（附件：提供合同,身份证，银行卡支付转账交易凭证，收取利息等相关材料复印件，寄往地址：上海市徐汇区瑞宁路480号 徐汇经侦支队收）

签名：

年 月 日

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