拇外翻是一种常见病,多发病。对于此种疾病的治疗受到多种临床因素影响,包括患者的要求、放射学检查,外科医师擅长的手术手法等等。由于临床上遇到的具体情况不同,所以还没有哪一种方法可以作为通用方法使用。从单纯的非手术治疗到各种手术治疗,所取得的临床疗效也有所差异。

1　病因及发病机制

拇外翻的发生内因与外因都起着重要作用,内因包括扁平足、第1跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1跗跖关节活动过大和遗传因素;外因包括穿过紧的鞋和高跟鞋。Sim-Fook等[1]比较穿鞋与不穿鞋人群拇外翻发生率,分别为33%与1.9%。

2　诊　断

2.1　临床表现　询问疼痛的特定位置及有无囊肿的家族史。若足深部疼痛或跖肌疼痛则提示籽骨受累,而内侧痛则提示黏液囊性炎症。赤脚走路发生疼痛则提示病情累及了更多的关节(跖趾关节)而不是单纯压迫内侧隆突。患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。体格检查要求患者坐位和站立位。可发现:外翻平跖足畸形,跟腱紧张,僵硬性或可矫正的外翻,指内旋,脚趾上和皮肤硬结,第2跖趾关节关节滑囊炎,趾间神经瘤,第1跗跖关节活动过大。

2.2　放射学检查　拇外翻术前应进行X线平片检查,包括足在负重状态下的正位、斜位和侧位X线片。除此之外,摄取籽骨的图像来判断籽骨是否处于半脱位状态。若证实籽骨存在半脱位,那么就可判定存在退行性变化。特殊的测量包括:拇外翻角,第1、2跖骨间夹角,以及跖骨远端关节角。此外,

第1跖趾关节适合度也应给予高度重视。根据这些测量结果

将畸形的严重程度分级,轻度:拇外翻角≤ 19°,第1、2跖骨间夹角≤ 13°;中度:拇外翻角20°～ 40°,第1、2跖骨间夹角14°～20°;重度:拇外翻角> 40°,第1、2跖骨间夹角> 20°[2]。

3　非手术治疗

对一些畸形较轻,疼痛较轻不影响生活和工作的或合并较重的系统疾病,有明显的下肢循环障碍的,可以通过穿宽松的鞋,穿通过足底力学测量制作的鞋垫,理疗和应用非甾体类消炎止痛药等方法治疗。用矫形器1年或不用矫形器的患者,发现手术组在治疗足痛、足的美观、功能状态、治疗满意度、鞋不适的问题,以及患者的整体评价方面均取得较好的结果。而矫形器组仅仅是短期的症状缓解,12个月后疼痛又加重到治疗前的水平。

拇外翻发病率很高，文献报道达20%~50%。男女比例 1∶9~15[1]。穿高跟尖头鞋是拇外翻形成的主要因素之一，拇外翻的发病还与遗传，足结构的异常相关。一些全身性疾病如类风湿性关节炎、痛风性关节炎等，特别是老年性骨关节炎也是引起拇外翻的因素[2]。

拇外翻主要的病理改变和 X 射线测量

拇外翻的病理变化主要有如下几方面[2-3]：①第一跖骨内收、第一，二跖骨间角增大，这是大多数患者最重要的病理改变；跖骨头内侧与鞋帮磨擦而形成骨赘，拇囊炎。②第一跖趾关节结构的异常: 近端关节面固定角或远端关节面固定角增大，其中近端关节面固定角的异常增大是一部分患者主要的病理改变。③拇指外翻、部分患者伴有旋前。④胫侧籽骨向腓侧移位。⑤第一跖趾内侧关节囊松弛，外侧关节囊挛缩，拇内收肌腱与长屈肌腱外侧头挛缩，弓形的形成。⑥第一跖骨头抬高，第二、三跖骨头下沉形成的前足横弓减弱或消失，前足增宽。⑦跖楔关节松弛不稳定等。

X 射线可以测量拇外翻畸形的程度，了解个体病例所涉及的主要病理改变。从而为根据病理改变选择手术方案提供了依据。CT 检查可以明确跖头抬高、下沉或旋转，了解前足的畸形程度。

根据 X 射线测量，将拇外翻分 3 类[8]：轻度拇外翻：第一跖骨头突出并疼痛，拇外翻角≤30°，第一，二跖骨间角≤13°；中度拇外翻：拇指外偏挤压第二趾，30°<拇外翻角< 40°、

13°<第一，二跖骨间角<16°；重度跨外翻：拇指外偏挤压第二趾形成骑跨，拇外翻角> 40°。第一，二跖骨间角>16°。

4 拇外翻的治疗

4.1 保守治疗

拇外翻的非手术治疗主要包括：①穿前足部宽松舒适或有专门鞋垫的鞋；②对于红肿的拇囊局部可采用外用药物或物理治疗以减轻症状；③使用矫形支具；④功能锻炼，增强足内在肌力等。但由于许多研究者证实，拇外翻是一种进行性发展的畸形，保守治疗往往只能在畸形刚刚出现时，在一定程度上缓解症状，起不到根本性的治疗作用。故对于轻度畸形、症状不重的患者，可以在初次就诊时建议其采用一些保守治疗方法，观察疗效，并随时根据治疗情况调整方案，必要时还应尽早采用手术治疗，防止延误病情，加重畸形。

4.2 手术治疗

19 世纪末期以来，拇趾外展外翻畸形的手术矫正一直是足外科医生们普遍关心拇外翻的治疗进展题。100 余年间，已描述了形式多样的手术及技术以矫正常见的拇外翻。许多技术有利用价值并融于现代治疗方法中；另一些技术可造成事故并已被废弃。通过对前人经验的总结，一些学者认为，选择任何手术都必须考虑以下结构性畸形： 1)拇趾的外翻偏斜（拇外翻）；

2)第 1 跖骨的内翻偏斜；

3)拇趾、第 1 跖骨或二者同时存在的旋前；

4)趾间拇外翻；

5)第 1 跖趾关节的关节炎及活动受限；

6)第 1 跖骨相对于 2－5 跖骨的长度；

7)第 1 跖楔关节的过度活动或倾斜；

8)拇内侧的突起（拇囊炎）；

9)籽骨装置的位置；

10)内在或外在肌腱的平衡及协同性。[42]

根据国内外文献报告，目前拇趾外展外翻畸形矫正术大的方面可分为软组织手术和骨手术，二者在临床中常常联合使用。有的作者根据患者畸形程度不同，按照HVA、IMA以及跖趾关节匹配程度等将手术分类[37]。按照手术施行的不同部位及特点分类：

1、远端软组织重建术；2、跖骨头颈截骨术；3、跖骨干截骨术；4、跖骨基底截骨术；5、内侧楔骨截骨术；6、趾骨截骨术；7、第 1 跖趾关节技术（包括关节成形术即Keller手术，关节融合术，人工关节置换术）；8、跖楔关节融合术；9、微创手术。

4.3　并发症和补救手术　Lehman[15]复习了拇外翻手术治疗的常见并发症,研究了手术并发症的手术与非手术治疗。这些并发症有:畸形复发、缺血性坏死、拇内翻,以及跖骨截骨术后骨不连和骨连接不正等等。除了以上提到的并发症,Radl等[16]指出,100例患者(平均年龄48.9岁)使用静脉造影下Chevron囊炎切除术后,4周静脉血栓形成的发生率为4%。这4例患者平均年龄为61.7岁,提示:年龄大是深部静脉血栓形成的危险因素。因此,年龄超过60岁的患者,术前应预防性应用抗凝药。

Machacek等[17]比较了行Keller手术后失败的补救手术:

第1跖趾关节固定术和重做Keller手术或仅仅做软组织松

解。随访发现,尽管技术水平要求高,但第1跖趾关节固定术取得了较高的患者满意率和较好的临床效果。

西医学自 19 世纪末就已经开始介入拇外翻的治疗，百余年来，无论是病因病理的研究，还是手术方法的实践，都取得了长足的进展。单从手术治疗来讲，从软组织手术到骨手术再到两者的联合手术，手术涉及部位越来越广，操作越来越复杂，技术要求越来越高。但是，相反，复杂的手术设计其结果常常不尽人意。原因在于，一者手术要求组织暴露区域过大，对组织的损伤相应增加，而足部的血运相对于身体其他部位来讲较差，这样就更不利于足部结构及功能的恢复；再者，足部结构复杂，手术不仅要修复组织的原有序列，还要维护足部的生物力学特性，复杂手术有时虽然在设计的初衷很好，但是由于操作的精确度要求很高，一旦有所失误，则预后很可能适得其反。三者，很多学者越来越关注软组织的平衡在拇外翻治疗中的作用，一些只针对局部问题的简单的组织切除术已经开始受到质疑。基于这些原因，很多学者开始寻找一种操作简便、损伤小、恢复快、效果好的治疗方法，于是微创手术应运而生。微创手术的发展在前文中已有叙述。这种方法传入国内以后，一些学者尝试结合自己的专业特色对其进行理论上的完善和技术上的改进。

温建民教授提出[9][10]：

一、治病求本思想：经过对 1000 多例轻、中、重度拇趾外翻 X 线片和临床表现分析总结发现，拇趾外翻的核心问题是多种原因造成拇趾跖趾关节脱位，拇外翻角增大，只要将跖趾关节复位，将增大的拇外翻角恢复到生理角度即可。针对这一关键因素，他设计用微创切削部分内侧跖骨头，微创技术在头颈截骨，并手法整复脱位的拇跖趾关节的方法，减少原来开放截骨造成的软组织损伤引起的一些并发症，提高了疗效。

二、中医阴阳理论的应用：他根据经验提出引起拇趾外翻的发生与矫正不仅与骨组织有关，而且与肌腱等软组织密切相关，因此软组织的平衡在矫正术中是至关重要。中医认为，内侧为阴，外侧为阳；背侧为阳，跖侧为阴。在正常足，内侧（阴）的拇展肌与外侧的拇内收肌（阳）应阴阳平衡；当拇趾外翻时，拇内收肌的力量（阳）超过内侧（阴）拇展肌导致拇趾向外撇，此时从阴阳学说来讲属于阳盛（拇内收肌力紧张）阴弱（拇展肌力松弛）。拇收肌、拇展肌的失衡进一步导致拇长短伸、屈肌也偏离原来的位置，平衡被破坏。因此治疗时要时时刻刻注意拇展肌与拇内收肌、拇长、短伸肌与拇长、短屈肌的阴阳平衡（也

叫软组织平衡），采取松解外侧拇内收肌及关节囊外侧，使阳盛的软组织与内侧阴弱的拇展肌保持平衡。与此同时，手法整复时将向阳侧偏斜的拇长、短伸肌与拇长、短屈肌矫正到阴阳的平衡这一中线上，最终时拇趾外翻得以矫正。

3、筋束骨理论的运用：在保持内外上下两对肌群的平衡的基础上，加上趾蹼垫、“8”字绷带包扎等生物固定，保持对骨折端的一个静力稳定，再通过病人下地，全足着地，拇趾抠地等动作，使拇长、短伸肌、拇长、短屈肌对截骨断端产生的一个压力，通过“筋”来达到束骨的目的，保持了骨折端的稳定。

4、小夹板纸压垫原理的应用：用大切口治疗拇趾外翻时，如果内固定时术后出现偏差，则无法调整。导师温建民教授借鉴传统小夹板纸压垫原理的精华，采用趾蹼垫和“8”字绷带对截骨端进行固定，不但能满足断端稳定性的要求，而且一旦患者术后 X 线片不满意，可以灵活调整夹垫位置，免去病人二次手术的痛苦。

5、“‘时时用屈直’否则‘日后曲直不得’”的运用：术后重视患者功能锻炼，并总结一套拇趾外翻术后功能锻炼方法，根据患者不同病程指导患者对跖趾关节、踝关节、膝关节、小腿等行主动屈伸功能锻炼，允许病人下地活动，生活自理，结果发现很多患者术后跖趾关节功能得到改善，并且也减少了骨质疏松和其他并发症的发生。

六、中医辨证施治的

运用：积极合理的运用不同中药汤剂外洗内服。术前中药浴足以清热解毒杀菌，术后中药浴足以活血化瘀消肿，同时配合中药汤剂口服以促进截骨断端愈合。以上六个方面的统合，深化了微创截骨手法治疗拇外翻技术的理论根基，不仅使这一技术具有鲜明特色，更重要的是在临床上具有较强的可行性，为患者提供了全面、合理、个性化的治疗。其所取得的成果也是有目共睹的。

[9] 温建民、桑志成等：小切口手法治疗拇外翻临床研究－附 535 例(986 足)研究报告. 中国矫形外科杂志，2002,9

（1）:26－29.

[10]温建民，正常足与拇外翻足的足底压力研究，中华骨科杂志1999,19:346-348.

[15]Lehman DE.Salvage of complications of hallux valgus surgery[J].FootAnkle Clin,2003,8(1):15-35.

[16]RadlR,KastnerN,AignerC,etal.Venous thrombosis after halluxval-gussurgery[J].JBoneJointSurgAm,2003,85(7):1204-1208.

[17]Machacek F Jr,EasleyME,GruberF,et al.Salvage of the failed Keller resection arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(Suppl 1 Pt 1):86-94.

拇外翻