广州医科大学附属肿瘤医院科研实验知情同意书

（受试者）：

您将被邀请参加一项　科研研究　。本知情同意书提供给您详细的信息以帮助您决定是否参加此项目。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出，我们将给您全面的说明。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。

您参加本项研究是自愿的。

一、研究目的：

研究长链非编码RNA MALAT1在鼻咽癌患者中的表达情况，以及和患者预后相关关系。

二、研究方法：

采用原位杂交方法检测MALAT1在鼻咽癌标本组织中的表达量。根据表达量的差异将其分为高表达组以及低表达组。

使用相关统计学方法，统计MALAT1表达量和患者年龄、性别、吸烟状态以及TNM分期的相关性。

如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。出于研究的需要，我们将会对每位自愿参加该研究的成员所保存的组织标本进行切片。

三、风险与不适：

对于您来说，所有的信息将是保密的。对您所保存的组织样本切片取样不会对您机体造成任何损害，也不会造成您样本资料的丢失。

四、受益：

通过对您的标本进行检测将有助于对鼻咽癌的诊断及治疗等研究工作提供有益的信息。

五、费用：

此项目所需要的有关研究费用由课题组承担，您不需要负担研究过程本身所需要的有关费用，也不会增加您额外的诊治费用。

六、隐私问题：

如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究者查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。

您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

患者（受试者）同意声明

我已经阅读并完全理解了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与研究者讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的。

我同意□或拒绝□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。

患者（受试者）签字 联系电话： 日期：

医生声明

我确认已向患者解释了本项研究的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险。

医生签字 联系电话： 日期 年 月 日

广州医科大学附属肿瘤医院科研知情同意书