成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团

关于新病案首页填写的说明

一、填写任务分配：

1、病区护士填写内容：

（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。

（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。

（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。

2、病区医生填写内容：

（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。

（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。

（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。

3、麻醉科医生填写内容：

管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。

二、病案首页部分内容的填写要求：

1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

3、联系人与患者关系：参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1、配偶，2、子，3、女，4、孙子、孙女或外孙子、外孙女，5、父母，6、祖父母或外祖父母，7、兄、弟、姐、妹，8/9、其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

4、入院病情的填写：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1、有；2、临床未确定；3、情况不明；4、无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。

5、签名的填写：

（1）医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由科主任授权委托病区负责医师并由病区负责医师本人签名，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

（2）主诊医师：指病区医疗小组负责医师

（3）责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

（4）编码员：指负责病案编目的分类人员。

（5）质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。

（6）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。

（7）质控日期：由质控医师填写。

6、手术级别的填写：根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字，具体分级参见我院《手术分级、审批管理制度》。

7、切口愈合等级的填写：

（1）0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

（2）愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

8、离院方式的填写：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

（1）医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

（2）医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

（4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

（5）死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。

（6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。

9、累积DDD数（抗菌药物消耗量）的计算：

（1）DDD值：按照WHO推荐的药物限定日计量计算；同一通用名的药物剂型不同，DDD值也不同。DDD值为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。（我院常用抗菌药物DDD值见附表）

（2）某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量（克）/DDD值； （3）抗菌药物累计DDD数=所有抗菌药物DDD数的加和。

（4）抗菌药物消耗量（累计DDD数）举例： 某一患者每天静脉使用阿莫西林克拉维酸钾注射剂（1.2g/支）1.2g b i d 用药7天。序贯疗法给予口服阿莫西林克拉维酸钾片375mg qd 用药7天。 阿莫西林克拉维酸钾注射剂DDD值：3g 阿莫西林克拉维酸钾片DDD值：1g 该患者抗菌药物消耗量 =阿莫西林克拉维酸钾注射剂消耗量+阿莫西林克拉维酸钾片消耗量 =阿莫西林克拉维酸钾注射剂消耗克数÷阿莫西林克拉维酸钾注射剂DDD值+阿莫西林克拉维酸钾片消耗克数÷阿莫西林克拉维酸钾片DDD值 =（1.2×2×7）g÷3g+（0.375×7）g÷1g =16.8g÷3g+2.625g÷1g =5.6+2.625 =8.225

10、管理附页--择期手术并发症的填写：择期手术常见并发症及ICD-10编码手术后肺栓塞 T81.814手术后深静脉血栓 T81.815手术后休克 T81.1手术或操作时意外穿透或撕裂 T81.2手术后伤口裂开 T81.3术后败血症 T81.4手术后出血或血肿 T81.0猝 死 R96.001

11、管理附页--病原学代码的填写：

12、压疮分期的填写：

1期压疮：具有红斑，但皮肤完整。

2期压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。

3期压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深的皮肤创面。

4期压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。

13、住院期间跌倒或坠床的伤害程度的填写：

一级：不需或只需要轻微处理的伤害，如轻微的擦伤、挫伤，不需要包扎、缝合。

二级：需要处理的较为严重的伤害，如打的擦伤、挫伤，皮肤撕裂伤需要包扎、缝合的。

三级：需要处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害或功能损害。

关于新病案首页填写的说明