申 请 定 点 医 疗 机 构 资 料

单位名称：

申报日期：

医疗机构申请定点资格需提交扫描资料清单

1、定点医疗机构申请书；

2、《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；

4、法定代表人身份证；

5、《诊疗科目核定表》；

6、《大型医疗仪器设备清单》；

7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）；

8、社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件；

9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单；

10、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件；

11、财务人员技术职称及资格证原件；

12、符合医疗机构评审标准的证明材料；

13、卫生、物价、食品药品监督管理部门近1年监督检查合格的证明材料；

14、医疗机构内部医疗保险各项管理制度；

15、《收费许可证》原件

注：扫描件直接附到表格中，可依次插入多个图片，图片可适当调整。

申请定点医疗机构资料