医师变更执业注册申请审核表河南省

医师变更执业注册申请审核表

姓 名：

医师资格 级别：

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页

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