亲子关系声明

(婴儿姓名)， (性别)是 (母亲姓

名)与 (父亲姓名)是亲子关系。

母亲姓名： 出生年月日 国籍 民族

现居住地: 电话

父亲姓名： 出生年月日 国籍 民族

现居住地: 电话

婴儿出生时间： 年 月 日 时 分

出生地： 省 市 县(区) (街道) 村 组。由 (接生人员姓名)接生，与婴儿关系： ，因 原因，未在医院出生。

出生时婴儿状况：l、好 2、一般 3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名： 身份证号 日期

父亲签名： 身份证号 日期

(或监护人签名 日期 )

证明人签名： 日期

证明人与婴儿关系：

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