医疗诉讼中的病历缺陷情形

医疗诉讼中常的病历缺陷情形

 (病历存在缺陷的医疗损害责任纠纷诉讼判决研究之二)

“缺陷”一词，商务印书馆第5版的《现代汉语词典》解释是：缺失、欠缺或不够完备的地方。这里“缺陷”更多的是一种客观状态的表述，如果加上对“缺失”、“欠缺”的主观动机的追究，“缺失”可以就是隐匿、销毁、拒不提供等故意行为或者重大过失行为导致的的结果。就病历而言，如果是复印、封存不当，可使病历真实性被质疑，甚至被否定，结果状态就是病历真实性的“欠缺”；如果病历是伪造、篡改的，肯定可以说“欠缺”真实性。《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。所以用“缺陷病历”的提法可以涵盖侵权责任法第58条第二、三项对病历不法情形的表述，也可以概括违反病历管理与书写规范的情形。这样对“缺陷病历”病历的定义可以这样下：就是违反病历书写规范的病历、违反病历管理规定的病历，极端的情形就是伪造的病历或者病历完全遗失。

医疗纠纷主要是民事纠纷，海淀法院民一庭医疗纠纷诉讼专门调研分析，认为诉讼中的病历错误主要有以下七种类型：1、医疗行为记录的各种错误。如对一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题有的可能仅仅是笔误，有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响，而不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。2、病例保管和整理的错误。比如在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范（试行）》所确定的项目等。虽然医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患方则认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。3、诊断结果错误。医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。4、病历涂改错误。《病历书写基本规范（试行）》对病例的涂改做了细致的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在审判实践中不符合规范要求的情况仍比较常见。5、病历制作人员的资质问题。《病历书写基本规范（试行）》规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅变直接成为病历的情况。由于这种做法有悖于《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，往往成为患者最重要的质疑对象。6、病历上的签名问题。包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名，有的患者提出签名非其本人所签，有的则对机打签名提出异议。 7、医嘱问题。《病历书写基本规范（试行）》对病例中医嘱的书写做了严格规定，包括书写人、分项原则、时间标注方法等多项内容。这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分。【2008年11月日4日《中国法院网》《医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则》作者温勇、沈丹丹】 

也有法官对诉讼中病历问题总结如下：1、病历书写不完整，检验材料不齐全。2、病历材料人为涂改问题突出。3、病历记载明显错误，如患者姓名、检查治疗或出入院时间书写错误。4、病历没有按要求由专人书写或签字，如整个护理记录为同一人笔迹。5、应该封存的器材没有封存。6、该留存在病历中的仪器及器材的标识，如起搏器等，没有及时留存。7、输血单及相关手续不全。【2007年6月26日《健康报》《正确认识病历在诉讼中的作用》作者白松】

笔者对医疗诉讼中病历缺陷情形总结如下:

一、书写规范上的缺陷

《病历书写规范》对书写病历的形式规范上有严格的要求，比如字迹是否清晰、书写错误如何修改、签名应该如何进行均有规范性要求。书写病历形式规范上缺陷，有些很明显的，肉眼即可确定，有些不明显的，需要通过鉴定确定，比如文字上的添加或者补充。书写病历的形式规范常见的缺陷有：涂改、添加或者补写、代签名等。

（一）、涂改

《医疗事故处理条例》第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。涂改病历是在原有真实存在的病历上进行涂抹或删增的行为，即涂改是以原文资料存在为前提，通过涂抹已经形成的文字图片，使之不能与原文上下连贯、无法辨认的情况，包括涂抹和改动，涂抹即涂抹已经形成的文字图片，使其表达的意思不再显示；改动是以另外的文字、线条、图画来替代原已形成的资料，使得原文意思发生变动。

《病历书写规范》规定，病历可以修改，但对修改有明确的要求：1、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（第7条 ）；2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；（第7条 ）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名； 3、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改（第33条）；4、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。（《电子病历基本规范（试行）》第10条）。涂改，应该说是违反病历书写修改规范的修改行为。涂改常见方式有三种：一是消褪篡改，利用医院常用的漂白粉、高锰酸钾、84消毒液等化学试剂，消褪去除病历上原有的文字内容或消褪后重新书写。二是擦刮篡改，一般借助橡皮、手术刀片等简单工具，机械地擦刮掉病历上原有的某些文字和符号或擦刮后重新书写。三是添加篡改，采用书写原文字的同支笔，同种墨水和与原文字同色或近色的墨水在病历的段内、行内或其他位置进行添加。

（二）、添加或者补写

《医疗事故处理条例》第八条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。根据这条规定，在一定条件下，病历是允许补写的。而且根据《病历书写规范》规定，病历书写并不要求即时完成，事实上有些病历也不可能即时完成。但超过规定时间后书写的病历就属于补写，或者添加。虽然对于病历的添加或重写部分与其它原始部分时间相距较短，就目前书写时间鉴定的技术条件，尚难以确定其是添加或重新书写的，但可以通过病历其它部分的相关性、逻辑性及疾病的发展规律等来推断其属添加或重写。对于病历的添加或重写部分与其它原始部分时间相距较长的，则可以通过书写时间鉴定进行确认。一旦确定属于违法添加或者补写，医疗机构的责任就避免不了。

（三）、代签名

对于病历上签名，《执业医师法》第二十三条规定，医师签署有关医学证明文件必须亲自诊查、调查。《病历书写基本规范》对于签名有如下规定：1、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；3、手术记录手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；4、手术同意书经治医师和术者签名；5、医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名；6、打印病历应当及时打印并由相应医务人员手写签名。病历签名问题上经常出现代签名，打印病历经常出现没有手写签名现象。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历而有资质医师没有签名时，经常会受到非法行医的质疑。

二、书写病历的内容缺陷

《医疗事故处理条例》第二十八条对医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料进行了规定。《病历书写规定》对上述病历书写内容又进一步进行详细具体的规定。病历书写内容的缺陷表现在书写内容的必备项目上的缺乏和有关项目上出现不应该出现的矛盾。

（一）、缺项

《医疗事故处理条例》第二十八条：医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件等。《病历书写规定》对上述病历书写内容又进一步进行详细具体的规定。对于上述规定项目缺乏就成为缺陷病历。原《病历书写规范》第十五条规定，对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。《侵权责任法》58条的“隐匿”因为没有明确的解释，病历载体的缺失可能推定为“隐匿”，书写病历内容上缺项，如果有证据证明故意为之，也可认定为“隐匿”。

（二）、矛盾

医疗行为有问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等多项活动，由不同的医护人员记录，这样就可能出现，一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题会对鉴定和确认案件事实产生实质影响，而不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。

三、书写病历载体管理缺陷

《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《条例》还规定患者有权复印有关病历和封存有关病历。医疗机构对书写病历载体的管理缺陷指的是对病历复印、封存的管理不当以及对病历纸质载体保管不当出现的病历缺失，包括部分缺失和完全缺失。

（一）、书写病历复印管理上的缺陷

《医疗事故处理条例》 第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

（二）、书写病历封存上的缺陷

《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。《医疗机构病历管理规定》第十九条规定，发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存有关病历。与复印一样，封存不当也会使病历真实性大打折扣。

（三）、书写病历载体的缺失

《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。《医疗机构管理条例》实施细则第五十三条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。书写病历载体的缺失包括部分缺失和完全缺失。缺失是客观状态的呈现，如果没有证据证明是故意为之的话，作为负有举证义务的一方可以推定《侵权责任法》第58条所称的“隐匿”或者“拒绝提供”。如果有证据证明是故意或者重大过失造成毁损而缺失的话，可以定性为“销毁”。在医疗侵权诉讼实行举证倒置时代，一般称之为“举证不能”，侵权责任法实施后，可能直接被推定为过错。

部分书写病历载体缺失

缺失的原因分为故意与过失，故意使病历缺失可称之为“销毁”，事实上要要证明病历缺失是恶意造成的是很困难的。

书写病历完全缺失

病历完全缺失，即便能度过人身损害赔偿责任，但遗失病历本身的侵权责任肯定不能避免。。

四、非书写病历管理缺陷

根据《医疗机构病历管理规定》与《病历书写基本规范》对病历下的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。从这个定义出发，对病历可以进行两种分类，一是病历分为书写病历与非书写病历，非书写包括影像病历、切片病历。影像病历、切片病历不像书写病历在证据特征上有浓厚的主观色彩，更具有客观性且对诊治具有决定性意义，一旦保管不善，出现遗失的情形，如果医院不能证明遗失非自身责任，那么承担责任就无可避免。

（一）、影像资料缺陷

11982年卫生部发布的《医院工作制度》放射科（室）工作制度第5项，X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。随着医疗科学技术发展，医院影响资料已经不限于X摄片，出现CT、MRI、超声波检查结果等，对这些影像检查资料，医院同样要妥善保管，如果交由患者自己保管，要有完整的去向登记。

 （二）、病理切片缺陷

《病理科建设与管理指南（试行）》（卫生部发布，2009年3月6日执行）第十八条，病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。第十九条，医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。《医院工作制度》病理科工作制度第4项，病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。第5项，活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。第6项，院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。

病历审查