学生姓名

家长姓名

联系电话

家庭住址

家访日期

家访记录

家 访

要 求

1.要向家长宣传《未成年人保护法》。

2.重点做好防溺水方面的宣传教育。提醒家长孩子外出要做到“四知”，即“知去向、知同伴、知内容、知归时”。

3. 交通安全方面，要倡导家长文明出行，注意出行安全，并教育引导家长不让孩子乘坐非法营运车辆，抵制超载、超速行为。

4.治安安全方面，要提醒广大家长加强对孩子的法制教育和监管，增强孩子的法制意识、安全意识，提高自我防范、自我保护能力，以免受到不法侵害。

5.走访宣教结束时应请家长签字确认或拍照记录，相关资料统一交学校保存，建立“学生安全千万家教师家访活动”档案。

6.家访主要对象为单亲家庭子女、新居民子女、留守儿童，做到不遗漏一个学生。

家访

内容

记录

家长对学校、教师的意见和建议

家长签字：